Dokumentationsanvisningar för socialvården

Vi börjar stegvis använda strukturerade handlingar inom socialvården. Klienthandlingarna sparas i Kanta-tjänsternas Klientdataarkiv för socialvården. Klienten kan läsa klientanteckningar om sig sjäIv i Kanta-tjänsternas Mina Kanta-sidor.

Anteckningar om klienterna är varje anställds uppgift

Varje anställd inom socialvården ansvarar för att dokumentera klientarbetet. Anteckningsskyldigheten börjar när tjänstetillhandahållaren har blivit informerad om att en person är i behov av service eller har börjat lämna socialservice. Också uppgiften om att klientrelationen avslutats antecknas i klienthandlingen.

En anteckning ska utföras omedelbart efter att klientens ärende har behandlats. Den yrkesutbildade personen överväger vilka uppgifter som antecknas om klientarbetet.

Anteckningsskyldigheten börjar när tjänstetillhandahållaren har blivit informerad om att en person är i behov av service. 

Dokumentationen är en del av socialvårdens klientarbete

Att anteckna uppgifter som kommer in genom klientarbetet är en viktig del av klientarbetet.

Med hjälp av dokumentation

• preciseras klientens stödbehov och målsättningen för arbetet
• kan också klienten bekanta sig med den information som samlas om klientrelationen
• har tjänsteanordnaren tillförlitlig information om till exempel antalet klienter och klientrelationernas längd
• kan tjänstetillhandahållaren följa upp effekterna av klientarbetet.

Uppgifterna om klienten behöver också sparas för att fatta beslut samt göra planer och bedömningar.

Principer för anteckningarna

Anteckna i klienthandlingarna sådan information som är behövlig och tillräcklig med tanke på ordnandet, planeringen, lämnandet, uppföljningen och övervakningen av socialvården. Använd ett tydligt och begripligt språk.

För anteckningarna och behandling av personuppgifter gäller till exempel följande allmänna principer:

• laglighet och öppenhet
• uppgiftsminimering
• uppgifternas korrekthet
• ändamålsbegränsning

I socialvårdslagen och i flera andra författningar som gäller socialvården fastställs vilka uppgifter som ska antecknas i klienthandlingarna.

Klientuppgifterna dokumenteras strukturerat

Klientuppgifter dokumenteras strukturerat, dvs. dokumentationen följer på förhand överenskomna, enhetliga informationsstrukturer.

Det krävs diskussion och övning i arbetsgemenskapen för att tillägna sig strukturerad dokumentation. Det finns mera stöd för att lära sig strukturerad dokumentation på webbplatsen. 

För att bygga upp strukturerad dokumentation krävs samarbete mellan många aktörer

De här aktörerna kan erbjuda hjälp när ni bygger upp den strukturerade dokumentationen

Uppgifterna registreras i Klientdataarkivet för socialvården

Klientuppgifter inom socialvården som antecknats i klientdatasystemen sparas i Klientdataarkivet för socialvården i Kanta-tjänsterna. De yrkesutbildade har tillgång till klientuppgifterna via klientdatasystemet. Skyldigheten att lagra klientuppgifter i Kanta-arkivet framskrider i enlighet med kraven i lagen om elektronisk behandling av kunduppgifter inom social- och hälsovården. 

Strukturerade handlingar finns i tjänsten Sosmeta.fi

I Sosmeta.fi-tjänsterna finns strukturerade handlingar och deras uppgiftsfält samt information om hur strukturerna används. Handlingarna i Sosmeta och deras innehåll kan användas för att lära sig strukturerad dokumentation samt som stöd för arbetet när klientuppgifter antecknas.

Handboken om Kanta-tjänsterna för aktörer inom socialvården hjälper

Kanta-tjänsternas handbok är en heltäckande och aktuell handbok om informationshantering inom socialvården. I den finns information för systemleverantörer, chefer, de som planerar informationshanteringen inom organisationerna och personer som dokumenterar klientarbetet.

Dokumentation i sektorsövergripande samarbeten

Det är inte alltid enkelt att dokumentera och behandla uppgifter om klienten i sektorsövergripande samarbeten. Handboken Dokumentation i sektorsövergripande samarbete är till hjälp i denna uppgift.