Dokumentation av uppgifter om funktionsförmåga

Uppgifterna om funktionsförmåga har ett informationsinnehåll som är gemensamt för social- och hälsovården. Alla uppgifter om funktionsförmågan, såväl mät-, observations- som intervjuuppgifter, kan dokumenteras och sparas i kund- eller patientdatasystemen med hjälp av en gemensam struktur. Den gemensamma strukturella grunden utgörs av gemensamma datastrukturer, anteckningar om och bedömningar av funktionsförmågan inom social- och hälsovården.
Vid dokumentation av uppgifter om funktionsförmåga används två datastrukturer: 

  • I anteckningen om funktionsförmågan dokumenteras enskilda observationer av kundens eller patientens funktionsförmåga, till exempel resultatet av intervjuer, observationer och använda mätare.
  • I bedömningen av funktionsförmågan dokumenteras slutsatser och en helhetsbedömning av kundens eller patientens funktionsförmåga eller förändringar i funktionsförmågan. Som grund för slutsatserna kan man använda anteckningar om funktionsförmågan; i bedömningarna görs ett sammandrag av en eller flera anteckningar för ett visst användningsändamål.

Handbok om dokumentation av uppgifter om funktionsförmåga  

Handboken vägleder yrkespersoner inom social- och hälsovården i att använda nationellt enhetlig praxis för strukturerad dokumentation av patientuppgifter. Handboken kompletterar social- och hälsovårdens allmänna handböcker när det gäller dokumentation av uppgifter om funktionsförmåga.

Handbok om dokumentation: Funktionsförmåga (elektronisk publikation)Länk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

I målbilden observerar och intervjuar en yrkesutbildad person inom social- och hälsovården i tillräcklig omfattning och individuellt kundens eller patientens funktionsförmåga samt miljöfaktorer som påverkar den och dokumenterar observationerna i anteckningarna om funktionsförmågan. Yrkespersonen kan också fastställa hur mycket begränsningar i funktionsförmågan kunden eller patienten har i varje observation. För att dokumentera granskningen av funktionsförmågan och uppgifterna om den används den nationella ICF-klassifikationen och -bedömningsfaktorerna för funktionsförmåga, funktionshinder och hälsa.  

ICF-klassifikation (webbsidan Funktionsförmåga) 

När en yrkesutbildad person använder mätare för att bedöma funktionsförmågan, dokumenterar hen resultaten av dem i anteckningen. Uppgifter om mätarna finns i databasen TOIMIA och är tillgängliga i klassifikationen Mätare av funktionsförmågan, där den yrkesutbildade personen kan hämta dem när anteckningen görs. Om mätaren som du använder inte finns i klassifikationen ska du anmäla det THL. 

Hur väljer jag en mätare av funktionsförmågan? (webbsidan Funktionsförmåga)

Databasen TOIMIA (Terveysportti)Länk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

THL - Mätare av funktionsförmågan (Nationella kodservern)Länk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

Anmäl mätare till klassifikationen THL - Mätare av funktionsförmåganLänk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

Inleda strukturerad dokumentation

Strukturerat dokumentation kan också tas i bruk även om informationssystemet ännu inte stöder strukturerade uppgifter om funktionsförmåga. Då kan den som dokumenterar till exempel dokumentera uppgifter om funktionsförmågan i strukturerat format i den del av systemet som reserverats för fri text och på så sätt förbereda sig för att inleda strukturerad dokumentation i ett senare skede. 

Titta på videon: Övning i strukturerad dokumentation av uppgifter om funktionsförmåga (YouTube)Länk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

Om organisationens kund- och patientdatasystem tillåter strukturerad dokumentation finns det ett eget ”informationsfält” i informationssystemet för varje punkt som ska dokumenteras, till exempel ämne, mätare, resultat och tolkning. Vid strukturerad dokumentation dokumenteras uppgifterna endast en gång eller med automatisk ifyllning.

Målet är enhetligt dokumenterade och omfattande uppgifter om funktionsförmågan 

THL:s mål är att man i alla verksamhetsmiljöer inom social- och hälsovården ska använda samma datastrukturer som används som ledningsdata och för forskning, statistik och myndigheter med hjälp av Kanta-datapoolen.  Uppgifter som dokumenterats på ett enhetligt sätt om mottagna observationer och mätresultat hjälper till att följa upp kundens eller patientens situation samt att leda genom information.
Fördelarna med att implementera strukturerna för uppgifter om funktionsförmåga är både ekonomiska och kvalitativa. Det viktigaste i förändringen är att datastrukturerna möjliggör en systemoberoende och aktuell uppföljning av uppgifter om arbets- och funktionsförmåga över servicegränserna.

Mer information: Konceptet för uppgifter om arbets- och funktionsförmåga (elektronisk publikation, endast på finska)Länk till en annan webbplatsAvautuu uudessa välilehdessä

Datastrukturer för funktionsförmågan

Datastrukturerna är avsedda att implementeras i informationssystemen för att samla in och utnyttja uppgifter om funktionsförmåga inom social-, hälso- och rehabiliteringstjänster samt i interaktionen mellan dem. 

Anteckningen om funktionsförmågan och bedömningen av funktionsförmågan finns med samma innehåll i Sosmeta och Termeta, där de finns tillgängliga för användning av kund- och patientdatasystemen:

Sosmeta

Termeta 

I hälso- och sjukvårdens informationssystem kan strukturerna tas i bruk lokalt, men det bör beaktas att det för den tekniska lagringen i Kanta senare även behövs en separat implementering. Socialvårdens system stöder ännu inte implementeringen av datastrukturer eller teknisk lagring i Kanta. Framsteg i anslutning till möjligheten att lagra uppgifter i Kanta meddelas separat. 

Mer information:

Heidi Anttila
Specialforskare
Telefon: 029 524 7687
fornamn.efternamn@thl.fi
 

Uppdaterad: