Praxis för strukturerad dokumentation

Inom socialvården innebär strukturerad dokumentation att enhetliga datastrukturer används vid dokumentationen. Yrkespersonen får tillgång till en klienthandling, som implementerats enligt datastrukturen, i klientdatasystemet. 

Från systemet ska uppgifterna lagras i Socialvårdens klientdatalager inom Kanta-tjänsterna senast den 1 september 2026. Detta gör det också möjligt för klienten att se sina egna aktuella klientuppgifter i MittKanta. 

THL publicerar de nationella datastrukturerna och upprätthåller dem i tjänsten Sosmeta. Införandet av strukturerade handlingar är en stor verksamhetsförändring inom socialvården.  

Strukturerade klienthandlingar strukturerar klientuppgifterna 

De strukturerade handlingarna innehåller bland annat: 

• menyer, klassifikationer och ja/nej-kryssrutor 
• fält för numeriska värden, såsom datum 
• fält för fritext under rubriker 

Avsikten är att de strukturerade handlingarna ska vara så flexibla som möjligt och lämpa sig för användning i olika klientsituationer.  

Datastrukturerna har utvecklats i samarbete med socialvårdens experter och yrkesverksamma inom informationshantering. 

Socialvårdens klientdatamodell omfattar mer än 200 klienthandlingar 

Klientdatamodellen består av det informationsinnehåll och de datastrukturer som används för att lagra och visa klientuppgifter inom socialvården. Vissa av de handlingar som ingår i klientdatamodellen är gemensamma för alla serviceuppgifter inom socialvården, medan andra är avsedda att användas endast inom någon viss socialvårdstjänst eller serviceuppgift. En enskild yrkesperson använder i allmänhet endast vissa klienthandlingar ur klientdatamodellen i sitt arbete. 

Anteckningar i klientjournalen används i alla skeden av klientrelationen 

En anteckning i en klientjournal är en allmän handling inom socialvården. Det finns flera olika slags anteckningar i en klientjournal. Yrkespersonerna kan se vilket användningsändamål anteckningsstrukturen har på basis av anteckningens namn. I dokumentationen av klientarbetet ska många klienthandlingar användas med prioritet framför anteckningar i klientjournalen. Till exempel ska planer alltid dokumenteras i planhandlingar.  

Handlingarna har endast få obligatoriska fält 

I regel har fält som innehåller sådana uppgifter som krävs enligt någon lag, till exempel socialvårdslagen, definierats som obligatoriska. En viktig uppgift för den yrkesutbildade personen är att bedöma vilka uppgifter om klientens helhetssituation som behöver antecknas i varje handling. Genom denna lösning vill man säkerställa att personen som dokumenterar uppgifterna har möjlighet till eget övervägande samt att principen om uppgiftsminimering beaktas.  

Bekanta dig med användningen av strukturerade handlingar med hjälp av exempel 

Exemplen illustrerar användningen av handlingsstrukturer på allmänt plan. Exemplen åskådliggör vilka handlingsstrukturer som kan användas i olika klientsituationer. Från handlingarna ges exempel på hurdana uppgifter som kan antecknas i handlingen.  

Exemplen för de olika serviceuppgifterna följer ärendebehandlingens faser. 

Bekanta dig med dokumentationen av klientarbetet med hjälp av exempel.