Asiakassuunnitelma

Asiakassuunnitelman laatiminen

Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla (31.12.2024 saakka palvelusuunnitelma), ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Asiakassuunnitelman sijaan voidaan tilanteen mukaan tehdä myös muu vastaava suunnitelma.

Suunnitelman laatiminen on ilmeisen tarpeetonta, jos palvelutarpeen arviointi on riittävä tukimuoto asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamiseksi.
Sosiaalihuoltolaki 39 §

Asiakassuunnitelma laaditaan sosiaalihuoltolain säännösten perusteella. Vammaispalvelulain säännökset täydentävät sosiaalihuoltolain säännöksiä.

Asiakassuunnitelman laatii virkasuhteinen sosiaalihuollon ammattihenkilö
Vastuu suunnitelman tekemisestä on sillä hyvinvointialueella, jossa asiakkaalla on kotikunta.

Vammaisen henkilön asiakassuunnitelman tekemisestä vastaa aina sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (817/2015) tarkoitettu virkasuhteessa oleva ammattihenkilö.
Vammaispalvelulaki 4 §

Erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden asiakassuunnitelman laatimisesta vastaa virkasuhteessa oleva sosiaalityöntekijä.
Sosiaalihuoltolaki 36 §

Asiakassuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa

Vammaisella henkilöllä on oikeus käyttää viittomakieltä tai hänelle soveltuvaa kommunikointikeinoa. Asiakkaan oikeudesta käyttää suomen, ruotsin ja saamen kieltä sekä oikeudesta tulkkaukseen säädetään järjestämislain 5 §:ssä sekä kielilaissa (423/2003).

Lue lisää: 
Neuvonta ja ohjaus (linkki julkaistaan myöhemmin)
Oikeus omaan kieleen ja kulttuuriin (linkki julkaistaan myöhemmin)

Vammaisen lapsen osallisuuden tukemiseen asiakasprosessissa on kiinnitettävä erityistä huomiota. 
Lue lisää vammaisen henkilön osallisuudesta asiakasprosessissa: Palvelutarpeen arviointi
Vammaispalvelulaki 3 §

Yksilöllinen asiakassuunnitelma laaditaan yhdessä vammaisen henkilön ja tarvittaessa hänen perheensä tai muiden henkilön hyvin tuntevien läheisten kanssa. Yhteistyötä voidaan tehdä laajasti eri toimijoiden kanssa. Asiakkaan tai hänen laillisen edustajansa luvalla suunnitelmapalaveriin voidaan pyytää esimerkiksi perheenjäseniä, ystäviä, tukihenkilöitä, terapeutteja, päiväkodin, koulun tai muita asian kannalta tarpeellisia henkilöitä. 

Asiakkaan tahdon selvittäminen erityistilanteissa

Asiakkaan tahtoa on selvitettävä yhteistyössä hänen laillisen edustajansa taikka omaisensa tai muun läheisen henkilön kanssa:

• jos täysi-ikäinen asiakas ei sairauden, henkisen toimintakyvyn vajavuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi pysty osallistumaan ja vaikuttamaan palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen
• tai täysi-ikäinen asiakas ei ymmärrä ehdotettuja ratkaisuvaihtoehtoja tai päätösten vaikutuksia.

Näissäkin tilanteissa tulisi kuitenkin selvittää asiakkaan toiveet ja mielipide mahdollisimman tarkkaan. Tällöin voisi yhteistyö asiakkaan, hänen läheistensä, viranomaisten ja palvelun tuottajan välillä parhaiten johtaa asiakkaan edun mukaiseen ratkaisuun.

Asiakkaan omaisella tarkoitettaisiin lähinnä aviopuolisoa, lapsia, vanhempia ja sisaruksia. Muu läheinen voisi olla muun muassa asiakkaan avopuoliso tai muu asiakkaan kanssa pysyvästi asuva henkilö taikka muutoin läheinen ystävä.
Asiakaslaki 9 §

Lapsen ja nuoren mielipiteen selvittäminen

Alaikäisen asiakkaan toivomukset ja mielipide on selvitettävä ja otettava huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla.
Kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon toimissa, jotka koskevat alaikäistä, on ensisijaisesti otettava huomioon alaikäisen etu.
Asiakaslaki 10 §

Asiakkaan oikeus kieltäytyä asiakassuunnitelmasta

Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä suunnitelman laatimisesta. Hänelle on kuitenkin ennen toimenpiteistä luopumista annettava selvitys hänen oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan sekä erilaisista vaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista, joilla on merkitystä hänen asiassaan. Kieltäytymisestä on hyvä tehdä merkintä asiakkaan asiakastietoihin, jotta tiedetään miksi suunnitelmaa ei ole laadittu. Kieltäytyminen ei koskaan ole este palvelujen hakemiselle tai niiden myöntämiselle.

Asiakassuunnitelman sisältö

Asiakkaan näkemys, toivomukset ja mielipiteet tarvittavista palveluista ja tukitoimista kirjataan asiakassuunnitelmaan. Asiakassuunnitelmaa laadittaessa tulee tavoitteena olla asiakkaan ja työntekijän yhteinen näkemys asiakkaan toimintakyvystä ja tarvittavista palveluista. Jos palveluista tai palvelujen järjestämistavasta ei päästä yhteisymmärrykseen, on erityisen tärkeää kirjata sekä asiakkaan että työntekijän näkemykset mahdollisine perusteluineen.

Asiakassuunnitelma sisältää asiakkaan palvelutarpeen edellyttämässä laajuudessa seuraavat asiat: 

1. asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta;
2. asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä;
3. omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta;
4. tiedot siitä kuinka usein asiakas ja omatyöntekijä tai muu asiakkaan palveluista vastaava työntekijä tulevat tapaamaan;
5. asiakkaan ja työntekijän arvion asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista;
6. asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään;
7. arvion asiakkuuden kestosta;
8. tiedot eri alojen yhteistyötahoista, jotka osallistuvat asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen ja vastuiden jakautuminen niiden kesken;
9. suunnitelman toteutumisen seurantaa, tavoitteiden saavuttamista ja tarpeiden uudelleen arviointia koskevat tiedot
10. selvityksen asiakkaan elämäntilanteen ja toimintaympäristön vaikutuksesta toimintakykyyn;
11. asiakkaan ehdotuksen sellaisesta palveluiden tuottamis- ja toteuttamistavasta, jolla voidaan parhaiten vastata hänen tarpeisiinsa.

Sosiaalihuoltolaki 39 §

Asiakassuunnitelmasta on riittävän yksityiskohtaisesti käytävä ilmi asiakkaan yksilöllinen tilanne niiltä osin kuin se vaikuttaa palvelujen sisällöstä, toteuttamistavasta ja määrästä päättämiseen. Vammaan ja sairauteen liittyvien seikkojen ohella asiakkaan yksilöllisen tilanteen selvittäminen voi vaatia huomion kiinnittämistä myös hänen työssäkäyntiinsä, opiskeluunsa, asumismuotoonsa sekä perhesuhteisiinsa.
Asiakassuunnitelmaa laadittaessa on otettava huomioon ainakin seuraavat vammaispalvelulakiin (675/2023) kirjatut palveluja koskevat vaatimukset:

Valmennus 

• Valmennuksesta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjatut yksilölliset tarpeet ja oma näkemys tarvittavasta valmennuksesta sekä sen tavoitteista.

Henkilökohtainen apu

• Henkilökohtaisesta avusta päätettäessä on otettava huomioon asiakkaan oma mielipide, elämäntilanne ja asiakassuunnitelmaan kirjattu avun tarve.
• Henkilökohtaisen avun sijaisjärjestelyjen tuottamis- ja toteuttamistavat avustajan poissaolotilanteiden varalta on kirjattava asiakassuunnitelmaan ja palvelua koskevaan päätökseen.  

Työantajamalli

• Työnantajamallin käytön edellytyksenä on, että vammainen henkilö kykenee vastaamaan työnantajan velvollisuuksista. Lisäksi edellytyksenä on, että vammainen henkilö antaa asiakassuunnitelmaan kirjattavan suostumuksensa työnantajana toimimiseen. 
• Avustajan palkan sekä työnantajana toimimisesta aiheutuvien kulujen perusteet ja korvaamistapa on kirjattava asiakassuunnitelmaan ja päätökseen.
• Työnantajan vastuista ja velvollisuuksista annettavan selvityksen antamisen tapa ja sisältö on kirjattava asiakassuunnitelmaan. (ks. HE 191/2022)

Erityinen osallisuuden tuki

• Erityisen osallisuuden tuesta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjattu yksilöllinen avun ja tuen tarve, asiakkaan omat toivomukset, elämäntilanne sekä muu palvelukokonaisuus.

Tuettu päätöksenteko

• Tuetun päätöksenteon tarve on arvioitava yhdessä vammaisen henkilön ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa sekä kirjattava asiakassuunnitelmaan, ja erillisenä palveluna toteutettavasta tuetusta päätöksenteosta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjatut yksilölliset tarpeet ja asiakkaan oma näkemys tarvittavasta tuesta.

Vaativa moniammatillinen tuki

• Vaativasta moniammatillisesta tuesta päätettäessä on otettava huomioon asiakkaan kommunikointikeino, asiakassuunnitelmaan kirjattu yksilöllinen tuen tarve ja asiakkaan toivomukset sekä elämäntilanne, jossa hän tarvitsee tukea.

Asumisen tuki

• Asumisen tuesta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjattu yksilöllinen tuen tarve, asiakkaan toivomukset ja asumisen tuen merkitys vammaisen henkilön itsenäiselle elämälle.

Lyhytaikainen huolenpito

• Lyhytaikaisesta huolenpidosta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjattu avun, tuen ja huolenpidon tarve, vammaisen henkilön toivomukset sekä perheen tilanne kokonaisuudessaan.

Liikkumisen tuki

• Liikkumisen tuesta päätettäessä on otettava huomioon asiakassuunnitelmaan kirjattu liikkumisen tuen tarve, muut käytettävissä olevat palvelut ja toimintaympäristön esteettömyys.

Vammaispalvelulaki 8-31 §

Asiakassuunnitelmaa laadittaessa on otettava huomioon lisäksi seuraavat sosiaalihuoltolain säännökset: 

• asiakkaan etua koskeva 4 § (Finlex)
• lapsen etua koskeva 5 § (Finlex)
• sosiaalihuollon keskeisiä periaatteita koskeva 30 § (Finlex)
• asiakkaan kuulemista koskeva 31 § (Finlex) ja  
• lapsen ja nuoren mielipiteitä ja toivomuksia koskeva 32 § (Finlex)

Asiakassuunnitelman sisältö sovitetaan yhteen muiden palvelujen ja tukitoimien kanssa

Asiakassuunnitelman sisältö on sovitettava yhteen henkilön tarvitsemien muiden hallinnonalojen palvelujen ja tukitoimien kanssa. Asiakassuunnitelma kattaa sekä sosiaalihuoltolain että vammaispalvelulain ja tarvittaessa muiden lakien perusteella toteutettavat palvelut.  Lisäksi voidaan laatia muiden hallinnonalojen kanssa yhteinen asiakassuunnitelma, jos asiakas suostuu tähän.
Sosiaalihuoltolaki 39 §

Muut asiakkaalle laadittavat suunnitelmat

Suunnitelman laadinnassa on hyvä ottaa myös huomioon asiakkaan muut suunnitelmat kuten omaishoidon tukeen liittyvä hoito- ja palvelusuunnitelma. Asiakkaan suostumuksella voidaan myös laatia sosiaalihuollon ja muiden hallinnonalojen (esim. varhaiskasvatus tai koulu) palveluja ja tukitoimia koskeva yhteinen suunnitelma.

Itsemääräämisoikeutta edistävät toimet asiakassuunnitelmassa

Jos vammaisen henkilön itsemääräämisoikeuden toteutuminen edellyttää erityisiä toimenpiteitä, ne on kirjattava asiakassuunnitelmaan.
Vammaispalvelulaki 4 §

Tämä säännös lisättiin uuteen vammaispalvelulakiin, koska kehitysvammalakia ei enää 1.1.2025 alkaen sovelleta sellaisiin kehitysvammaisiin henkilöihin, joihin ei tarvitse kohdistaa rajoitustoimenpiteitä tai jotka eivät ole tahdosta riippumattomassa erityishuollossa.

Kehitysvammalaki velvoittaa kirjaamaan asiakassuunnitelmaan erityishuollossa olevien osalta itsemääräämisoikeuden toteutumisen edellytyksenä olevat erityiset toimet. Näiden toimien kirjaaminen asiakassuunnitelmaan saattaa kuitenkin olla tarpeen myös muiden vammaisten henkilöiden kohdalla. 

Hallituksen esityksen (191/2022) mukaan itsemääräämisoikeutta vahvistavia, asiakassuunnitelmaan kirjattavia toimenpiteitä ovat:

• toimenpiteet henkilön itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi ja edistämiseksi sekä itsemääräämisoikeuden vahvistamiseksi, 
• kohtuulliset mukautukset henkilön täysimääräisen osallistumisen ja osallisuuden turvaamiseksi, 
• henkilön käyttämät kommunikaatiomenetelmät, 

Lisäksi erityishuollossa olevan henkilön kohdalla kirjataan myös nämä:

• keinot, joilla henkilön palvelut toteutetaan ensisijaisesti ilman rajoitustoimenpiteitä, 
• ja rajoitustoimenpiteet, joita henkilön erityishuollossa arvioidaan jouduttavan käyttämään. 

Lue lisää erityishuollossa olevan henkilön itsemääräämisoikeuden tukemisesta.
Itsemääräämisoikeuden tukeminen (linkki päivittyy myöhemmin)

Lapsen ja nuoren asiakassuunnitelma

Lapsen, nuoren ja perheen palvelujen suunnittelun tavoitteena on ensisijaisesti tukea lapsen ja nuoren kasvua ja kehitystä sekä perheen arkea. Lapsen, nuoren tai perheen oma näkemys tuen ja palveluiden tarpeesta sekä omasta perhekohtaisesta elämäntilanteesta on suunnittelun perustana. Erityisesti tulisi keskustella lapsen ja nuoren omista tavoitteista, harrastuksista ja mielenkiinnon kohteista. 
Lapsi, perhe ja palvelusuunnittelu (linkki päivittyy myöhemmin)

Kotikäynnin merkitys

Asiakkaan luo on suositeltavaa tehdä kotikäynti asiakassuunnitelmaa tehtäessä. 
Lue lisää: Viranomaisella on velvollisuus selvittää asiakkaan tilanne (Palvelutarpeen arviointi)

Asiakassuunnitelman sitovuus ja merkitys

Asiakassuunnitelma ei luo oikeutta palveluihin. Asiakassuunnitelma on asiakkaan ja sosiaalihuollon toteuttajan välinen toimintasuunnitelma. Palveluja ja tukitoimia haetaan useimmiten erillisellä hakemuksella. Asiakassuunnitelma toimii myönnettävien palvelujen pohjana ja perusteluna. Kiireellisissä tilanteissa voi olla tarpeen myöntää jokin palvelu ennen asiakassuunnitelman tekemistä.

Päätöksenteossa on huomioitava asiakassuunnitelman sisältö. Jos asiakassuunnitelmaan kirjatusta sosiaalipalvelujen kokonaisuudesta poiketaan, poikkeaminen on perusteltava päätöksessä. 
Sosiaalihuoltolaki 45 §

Perusteluvelvollisuuden tarkoituksena on turvata asiakkaan osallistumista omien palvelujensa suunnitteluun ja niistä päättämiseen sekä päätöksentekijän mahdollisuutta varmistaa asiakkaan edun toteutuminen kaikissa tilanteissa. Tällä korostetaan palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman merkitystä ja niiden keskinäistä yhteyttä päätöksentekoon ja päätösten toimeenpanoon.

Myös erimielisyystilanteissa ja mahdollisessa muutoksenhakuvaiheessa suunnitelmalla on merkitystä. Erimielisyys voi koskea esimerkiksi palvelujen järjestämis- tai toteuttamistapaa tai määrää. Varsinkin tilanteessa, jossa määrärahoja ei ole tarvetta vastaavalla tavalla varattu hyvinvointialueella riittävästi tai ei lainkaan, on vammaisella henkilöllä mahdollisuus viitata valituksessaan yksilöllisesti laaditussa suunnitelmassa kuvattuun yksilölliseen palvelutarpeeseensa ja siinä järjestettäväksi sovittuihin palveluihin ja tukitoimiin.

Asiakassuunnitelman tarkistaminen

Asiakassuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa.
Sosiaalihuoltolaki 39 §

Käytännössä tämä tarkoittaa asiakassuunnitelman tarkistamista silloin, kun asiakkaan tuen tarpeissa tai elämäntilanteessa tapahtuu olennaisia muutoksia. Suunnitelmaan on hyvä sisällyttää maininta siitä, kuinka usein suunnitelmaa tarkistetaan.

Vammaisen henkilön yksilöllinen elämätilanne ja elämänmuutostilanteet vaikuttavat tarkistamisen aikaväliin. Yleensä on perusteltua tarkistaa suunnitelma noin 2-3 vuoden välein. 

Vammaisella henkilöllä on aina oikeus pyytää suunnitelman tarkistamista.

Erityishuollossa olevan henkilön asiakassuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa, kuitenkin vähintään kuuden kuukauden välein, ellei se ole ilmeisen tarpeetonta. Asiakassuunnitelmaa tarkistettaessa tulee erityisesti arvioida käytetyn rajoitustoimenpiteen vaikutusta asiakassuunnitelmaan.

Suunnitelman tarkistamisesta huolehtii virkasuhteessa oleva sosiaalihuollon ammattihenkilö. Suunnitelman tarkistamisen yhteydessä ei yleensä tarvitse läpikäydä kaikkia kartoitusvaiheen asioita: perusta on olemassa ja siihen tehdään muutoksia, korjauksia ja / tai tarkennuksia.

Lapsen ja nuoren asiakassuunnitelman tarkistaminen

Lapsen ja nuoren asiakassuunnitelma voi olla hyvä tarkistaa seuraavissa tilanteissa, ellei tarkistaminen ole ilmeisen tarpeetonta:

• Varhaiskasvatuksen aloittaminen
• Esiopetuksen tai koulun aloittaminen
• Varhaiskasvatuspaikan tai koulun vaihtaminen
• Perheen muutto hyvinvointialueelta toiseen
• Perusopetuksen jälkeinen opiskelu
• Nuoren työllistyminen 
• Lapsen/nuoren ja perheen elämän kannalta merkittävät muutokset

Lähteet

Tapio Räty (2010): Vammaispalvelut: Vammaispalvelujen soveltamiskäytäntö
Sosiaalihuoltolaki 1301/2014 (Finlex)
Vammaispalvelulaki 675/2023 (Finlex)
Hallituksen esitys 191/2022 eduskunnalle vammaispalvelulaiksi ja siihen liittyviksi laeiksi.
Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977 (Finlex)