Åtgärdsanvisning för bekämpning av vårdrelaterade virusorsakade luftvägsinfektioner

Denna anvisning är en nationell rekommendation som kan användas av regionala och lokala aktörer inom infektionsbranschen som hjälp för att utarbeta regionala och lokala anvisningar för social- och hälsovården. Anvisningen är inte juridiskt förpliktande.  

Anvisningens syfte och mål 

Denna anvisning är avsedd för personer som ansvarar för bekämpningen av infektioner inom välfärdsområdena. Syftet med anvisningen är att förenhetliga praxis vid bekämpning som används för att förhindra vårdrelaterade virusorsakade luftvägsinfektioner och institutionsepidemier vid verksamhetsenheter inom social- och hälsovården. 

Rekommendationerna kan tillämpas 

• vid enheter inom hälso- och sjukvården
• i service som ges i hemmet
• inom verksamhetsenheter inom socialvården som tillhandahåller långtidsvård och -omsorg. 

I denna anvisning används termen patient, som även kan avse klienter eller invånare inom socialvården.

Bakgrund 

Luftvägsvirus orsakar epidemier bland befolkningen särskilt under senhösten och vintersäsongen. Luftvägsvirus sprids lätt även på sjukhus och vårdinrättningar och är därmed betydelsefulla orsaker till vårdrelaterade infektioner. 

Under COVID-19-pandemin infördes bekämpningsmetoder inom hälso- och sjukvården och enheterna för långtidsvård och -omsorg för att minska virusspridningen och skydda patienterna, de boende och social- och hälsovårdspersonalen. Det är bra att iaktta motsvarande bekämpningsmetoder mot epidemier även i fråga om andra virus som orsakar luftvägsinfektioner.

I denna anvisning används som exempelvirus influensa A- och B-virus, RS-virus och SARS-CoV-2-virus. Anvisningen kan också tillämpas inom social- och hälsovården för bekämpningen av andra luftvägsvirus som huvudsakligen sprids genom droppsmitta. Förutom droppsmitta kan luftvägsvirus spridas som kontaktsmitta och i vissa situationer via luften. 

Faktorer som ska beaktas vid bekämpningen av influensavirus, RSV och SARS-CoV-2 

Sedvanliga försiktighetsåtgärder

I vården av alla patienter är det viktigt att iaktta sedvanliga försiktighetsåtgärder som också utgör grunden för åtgärder i andra försiktighetsåtgärdsklasser. Avseende virusorsakade luftvägsinfektioner beaktas i synnerhet hand- och hosthygien. 
Sedvanliga skyddsåtgärder och skyddsklassificering

Luftvägsvirus kan också smitta från en symtomfri person. Därför är det bra att se till att patienterna har möjlighet att hålla avstånd särskilt i social- och hälsovårdsenheternas allmänna utrymmen under tider då det rör sig mycket luftvägsvirus bland befolkningen. 

Kirurgiskt mun- och nässkydd

Social- och hälsovårdens enheter bör vara medvetna om epidemiläget för luftvägsvirus. I perioder då det cirkulerar mycket luftvägsvirus bland befolkningen kan arbetsgivaren ge anvisningar om att personalen utöver de sedvanliga försiktighetsåtgärderna använder kirurgiskt mun- och nässkydd på olika sätt för att skydda patienterna. 

Alternativen är:

1)    Arbetstagare inom social- och hälsovården kan använda kirurgiskt mun- och nässkydd i utrymmen eller situationer som arbetsgivaren fastställt, till exempel:

• i kontakt med patienter med svår immunbrist
• i kontakt med patienter som löper risk att få en allvarlig luftvägsinfektion
• i utrymmen där man vårdar patienter med allvarlig immunbrist
• i lokaler där man vårdar patienter som löper risk att få en allvarlig luftvägsinfektion
• i utrymmen där det finns många patienter som kan ha en luftvägsinfektion, t.ex. en jourpoliklinik
• vid en enhet där en epidemi orsakad av luftvägsvirus pågår

2)    Social- och hälsovårdspersonalen kan använda kirurgiskt mun- och nässkydd vid patientkontakter (s.k. targeted clinical mask).
3)    Social- och hälsovårdspersonalen kan använda kirurgiskt mun- och nässkydd för att skydda patienterna i enhetens utrymmen (s.k. universal mask).

Dessa alternativ kan variera beroende på det lokala epidemiläget under perioden. 

När man bedömer det lokala epidemiläget kan man beakta till exempel 

• ökningen av antalet positiva prover inom området
• antalet sjukhuspatienter som vårdas på grund av virusorsakad luftvägsinfektion 
• personalens sjukfrånvaro
• epidemier orsakade av luftvägsvirus som har konstaterats vid regionens enheter. 

När behovet av kontinuerlig användning av kirurgiskt mun- och nässkydd utvärderas är det bra att även beakta eventuella olägenheter som detta orsakar personalen, patienterna, de boende samt kostnaderna för användningen.

Försiktighetsåtgärder och skydd vid behandlingen av patienter med virusorsakad luftvägsinfektion 

Öppenvårdsenheter

Vi rekommenderar att patienter med symtom som tyder på luftvägsinfektion behandlas enligt sedvanliga försiktighetsåtgärder och även enligt försiktighetsåtgärder mot droppsmitta.

Rekommendationer för ordnande av vård:

• Det är viktigt att personalen vet vilka försiktighetsåtgärder som ska vidtas vid luftvägsinfektioner. 
• Patienter som misstänks ha en virusorsakad luftvägsinfektion ska placeras i ett separat och rymligt väntrum. När de vistas i gemensamma utrymmen rekommenderas användningen av kirurgiskt mun- och nässkydd om tillståndet tillåter det.
• Risken för en zoonotisk infektion (t.ex. MERS-coronavirus, fågelinfluensa, svininfluensa) bör utredas genom att fråga om anamnes avseende resor och djurkontakter.

Gällande patienter inom öppenvården genomförs mikrobiologisk diagnostik av luftvägsvirus enligt den behandlande läkarens övervägande och som stöd för det kliniska beslutsfattandet. När det är fråga om en patient som tillhör en riskgrupp bör man beakta vid influensa- och COVID-19-infektioner en eventuell antiviral läkemedelsbehandling. 

När patienten överförs till en vårdavdelning på grund av en luftvägsinfektion rekommenderas en utredning om infektionen orsakas av influensa, SARS-CoV-2 eller RSV. Här är det bra att beakta lokal testpraxis. 

Vårdavdelningar 

Vi rekommenderar att patienterna behandlas i enkelrum eller i en kohort enligt sjukdomsalstrare. Det är bra om patienten har en egen toalett. När patienten rör sig utanför rummet rekommenderas kirurgiskt mun- och nässkydd om patientens mående tillåter det. 

• Om det inte finns tillräckligt med enkelrum rekommenderar vi att man i första hand vårdar sådana patienter i enkelrum som har något av följande:
  • flera bekräftade sjukdomsalstrare
  • immunbrist
  • kraftiga infektionssymtom
  • det finns kännedom om behov av åtgärder med hög risk i patientrummet
• I enheten är det bra att sträva efter god ventilation, göra det möjligt att hålla avstånd och använda draperi eller skärm mellan patienternas sängar. 
• Vi rekommenderar att patientspecifika undersöknings- och vårdredskap används i vården av patienterna.

Personalen som vårdar patienter med luftvägsvirus följer sedvanliga försiktighetsåtgärder och försiktighetsåtgärder mot droppsmitta. 

Vid användningen av skyddsutrustning beaktas 

• sjukdomsalstrarens egenskaper
• närhet och varaktighet för vårdkontakt

Åtgärder med hög risk

• patientens symtom
• sjukdomar och tillstånd som påverkar patientens motståndskraft. 

Vi rekommenderar att följande skydd används enligt en situationsspecifik bedömning: 

• Kirurgiskt mun- och nässkydd
  Om patienten har kraftiga symtom på luftvägsinfektion kan man i synnerhet vid långvarig närvård av patienter med influensa och COVID-19 använda FFP2- eller FFP3-andningsskydd i stället för kirurgiskt mun- och nässkydd utifrån arbetsgivarens riskbedömning.
• Skyddsglasögon eller visir som täcker ansiktet.
• Skyddsrock (eller plastförkläde med ärmar) och handskar 
  • Rekommenderas vid ingrepp med risk för sekretstänk eller om patienten hostar, nyser eller har diarré och det finns risk för kontaminering av arbetskläder.
  • Rekommenderas vid vård av RSV-patienter, särskilt spädbarn, små barn och patienter med immunbrist.

Åtgärder med hög risk

Vid åtgärder med hög risk (tidigare term: aerosolproducerande åtgärder) är det nödvändigt att personalen

• iakttar sedvanliga försiktighetsåtgärder mot kontakt- och droppsmitta
• använder FFP2- eller FFP3-andningsskydd. 

Åtgärder med hög risk är till exempel:

• öppen sugning av slem ur luftvägar (omfattar skötsel av trakeostomi)
• inducerat sputumprov
• bronkoskopi, laryngoskopi
• intubering, extubering 
• noninvasiv ventilation (NIV), till exempel kontinuerlig positiv tryckbehandling av luftvägar (CPAP) och bifasisk positiv tryckbehandling av luftvägar (BiPAP)
• återupplivning före intubering
• övre gastrointestinal endoskopi
• mun-, näs- och öronkirurgi, ansiktskirurgi
• nebulisatorbehandling (bristfällig forskningsinformation om aerosolproduktion)
• syrgasbehandling med högt flöde (bristfällig forskningsinformation om aerosolproduktion) 
  • till exempel Airvo, Optiflow, gäller inte vanlig syremask eller -grimma 

Försiktighetsåtgärdernas varaktighet

Vid fastställandet av försiktighetsåtgärdernas varaktighet är det nödvändigt att beakta bl.a. tid från symtomens början, minskning av symtom, sjukdomens svårighetsgrad, personens motståndskraft och följderna av fortsatt smitta avseende kontakter med personer i riskgrupperna.

När det gäller patienter med influensa och COVID-19 kan försiktighetsåtgärderna vid droppsmitta vanligtvis avslutas när följande kriterier uppfylls. 

1. Det har gått 5 dygn sedan symtomen började
   och
2. Febern har varit borta under minst 24 timmar
   och
3. Övriga symtom minskar.

Denna anvisning kan också tillämpas på andra luftvägsvirusinfektioner. 

För personer med immunbrist och svår sjukdomsbild kan det vara skäl att fortsätta försiktighetsåtgärderna mot droppsmitta under en längre tid, dock högst 14–20 dygn. För COVID-19-patienter med kraftig immunbrist rekommenderas minst 20 dygns försiktighetsåtgärder mot droppsmitta. 

Vid behandling av RSV-patienter kan det vara skäl att fortsätta försiktighetsåtgärderna mot droppsmitta under 7 dygn. När det gäller barnpatienter bör man observera att utsöndringen av influensa- och RS-virus fortsätter under en längre tid hos barn. Därför rekommenderar vi att försiktighetsåtgärderna mot droppsmitta följs under hela sjukhusvården som orsakas av infektion. 

Särskild uppmärksamhet avseende enheter som ger långtidsvård och -omsorg

Anvisningarna ovan om skydd och försiktighetsåtgärder gäller också enheter för långtidsvård och -omsorg när boende med virusorsakad luftvägsinfektion vårdas. Dessutom är det viktigt att enheterna beaktar följande:

• Vid enheten finns en utsedd hygien- eller infektionskontaktperson som fungerar som stöd och kontaktperson till välfärdsområdets experter på infektionsbekämpning.
• Personalen erbjuds utbildning i infektionsbekämpning och användning av skydd.
• På enheten finns tillgång till handdesinfektionsmedel, flytande tvål och handdukspapper för personal, boende och besökare.
• Kirurgiska mun- och nässkydd finns tillgängliga under tider då många virus som orsakar luftvägsinfektioner cirkulerar bland befolkningen. Skydd bör också finnas tillgängliga för invånare och besökare.
• Influensavaccination rekommenderas för alla invånare som inte har någon kontraindikation vid vaccination.
• För boende som omfattas av coronavaccinets boosterdoser rekommenderas en boosterdos av coronavaccinet.
• Om enheten har flera boende med liknande symtom samtidigt, rekommenderar vi att 3–5 klienter med typiska symtom på luftvägsinfektion testas för att identifiera orsaken till epidemin.
• I mån av möjlighet är det också bra att testa enstaka invånare med symtom avseende luftvägsvirus. Vid testningen är det nödvändigt att beakta åtminstone influensa och SARS-CoV-2. Tidig testning med avseende på dessa virus är viktig för boenden som behöver inleda en antiviral läkemedelsbehandling.

Anvisningar för anställda inom social- och hälsovården

Vi rekommenderar att följande beaktas för personalen utöver ovan nämnda anvisningar om skyddsåtgärder och försiktighetsåtgärder:

• Personalen ska erbjudas regelbunden utbildning i infektionsbekämpning och användning av skyddsutrustning
• Säsongsinfluensavaccin rekommenderas för personalen.
  Influensavaccination av social- och hälsovårdspersonal
  • Enligt 48 § i lagen om smittsamma sjukdomar får en person som har ett bristfälligt vaccinationsskydd bara av särskilda skäl arbeta i klient- och patientutrymmen vid verksamhetsenheter inom socialvården och hälso- och sjukvården där man vårdar klienter eller patienter som medicinskt sett är utsatta för allvarliga följder av smittsamma sjukdomar
    Lagen om smittsamma sjukdomar
• Grundserien med coronavaccin rekommenderas för all personal. Boosterdoser rekommenderas för personal som tillhör riskgrupper och äldre arbetstagare.
  Coronavaccin
• Vid symtom på luftvägsinfektion rekommenderas att man stannar hemma. Man kan återvända till arbetet när symtomen har minskat tydligt och man inte längre har feber. Det rekommenderas använda kirurgiskt mun- och nässkydd när man återvänder till arbetet under 5–10 dygn efter att symtomen börjat, om hen fortfarande har lindriga symtom, till exempel hosta.
• Testning av personal med symtom kan övervägas i samband med epidemier vid enheten.  

Anvisningar för besökare 

Vi rekommenderar att de som besöker enheter inom social- och hälsovården informeras om hur de genom sitt eget agerande kan förhindra att infektioner sprids till enheterna:

• Det är viktigt att besökaren iakttar noggrann hand- och hosthygien.
• Inga besök ifall av infektionssymtom.

Under tider då det förekommer rikligt med luftvägsinfektioner bland befolkningen i regionen kan besökarna också rekommenderas att använda kirurgiskt mun- och nässkydd när de vistas i enhetens gemensamma utrymmen.

Identifiering och bekämpning av epidemi på vårdinrättning

Vid misstanke om en epidemi på vårdinrättning införs bekämpningsåtgärderna snabbt. Åtgärder för att utreda och bekämpa epidemin inleds om en enda laboratoriebekräftad virusorsakad luftvägsinfektion på vårdinrättningen sammanfaller tidsmässigt eller lokalt med symtomklustret för luftvägsinfektion. 

Vid identifiering och bekämpning av epidemier orsakade av luftvägsvirus är det nödvändigt att beakta följande utöver de tidigare beskrivna rekommendationerna: 

• Luftvägsinfektioner följs upp under epidemisäsongen, fallen identifieras tidigt och bekräftas mikrobiologiskt.
• En epidemi på vårdinrättning kan anmälas via HARVI-systemet. Anmälan skickas till dem som ansvarar för smittsamma sjukdomar i välfärdsområdet och till Institutet för hälsa och välfärd.
  Anmälan av andra epidemier och allvarliga vårdrelaterade infektioner (HARVI)
• Patienter med symtom kohorteras eller behandlas i enkelrum med försiktighetsåtgärder för droppsmitta
• Exponerade patienter kohorteras i mån av möjlighet och behandlas med försiktighetsåtgärder för droppsmitta
• Under en epidemi på vårdinrättning rekommenderas även kirurgiskt mun- och nässkydd när patienterna rör sig i allmänna utrymmen. Dessutom anvisas patienterna i god host- och snythygien samt påminns om handhygien
• Besökarna informeras om epidemisituationen och uppmanas att iaktta rekommenderade försiktighetsåtgärder
• Städningen intensifieras.
• Under en bekräftad influensaepidemi på vårdinrättning inleds en antiviral läkemedelsbehandling för alla patienter med symtom som tyder på influensa 
• Läkemedelsprofylax inleds för patienter som exponerats under en bekräftad influensaepidemi på vårdinrättning och för ovaccinerad personal enligt övervägande
• Under en bekräftad epidemi på vårdinrättning orsakad av SARS-CoV-2 rekommenderas testning av dem som kan inleda en antiviral läkemedelsbehandling.  

Mer information:

European Centre for Disease Prevention and Control. Consideration for infection prevention and control in relation to respiratory viral infections in healthcare settings. 6 February 2023. ECDC: Stockholm; 2023.