Usein kysytyt kysymykset

1.    Useampi toimenpide, mikä kirjataan?

Miten valita koodi, jos vastanotto on sisällöltään sellainen, että useampi koodi sopisi? Eli jos samalla käynnillä tehdään useita eri toimenpiteitä, kirjataanko niistä kaikki? Esimerkiksi seulotaan masennusta ja päihdeongelmaa, tehdään diagnostinen haastattelu ja näiden pohjalta hoitosuunnitelma.

• Käytetään mahdollisimman informatiivista toimenpidekoodia, joka kertoo palvelun sisällöstä ja tuo näkyväksi yksikön tärkeimmät palvelut, eli palveluja, joita halutaan erityisesti seurata ja ohjata. Hoitosuunnitelma on lakisääteinen ja siksi usein ensisijainen kirjattava. Vaikuttavuus, laatu ja tarvittavan resurssin määrä ovat tässä myös hyviä perusteita.

2.    Useampi ammattilainen, kuka kirjaa?

Meillä on paljon potilaskontakteja, joissa on useampi saman erikoisalan työntekijä mukana esim. lääkäri + hoitaja + toimintaterapeutti. Tällöin yksi ammattilaisista tekee varsinaisen käyntikirjauksen ja muut lisäkäynnin. Käyttävätkö myös lisäkäynnin kirjaavat työntekijät toimenpidekoodeja kontaktista vain pelkästään ammattilainen, joka käynnin laskuttaa?

• Kukin ammattilainen kirjaa tekemänsä toimenpiteet ja näin saadaan kaikkien työ näkyväksi. Toisaalta kansallisella tasolla tarkastellaan sitä, kuinka monelle kansalaiselle on tarjottu tiettyä palvelua, ja laskutus on pääsääntöisesti potilaskohtaista; siksi toteumia ei saa moninkertaistaa. Kirjaamiskäytännöt tämän osalta vaihtelevat eri tietojärjestelmissä ja organisaatioissa: kirjataan yksi päätoimenpidekoodi ja lisäkäyntinä toisen työntekijän suorite, eritellään laskutettava ja ei-laskutettava toimenpide, kirjataan saman hoitokokonaisuuden sisälle, tms.

3.    Kuka saa kirjata toimenpidekoodeja?

THL - Toimenpideluokitusta käytetään yksilöimään terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät toimenpiteet. Tarkoittaako tämä terveydenhuollossa työssä olevaa ammattihenkilöä vai varsinaista terveydenhuollon koulutuksen saanutta terveydenhuollon ammattihenkilöä? 

• Tällä tarkoitetaan kaikkia niitä ammattilaisia, jotka tarjoavat terveydenhuollon palveluksi laissa luokiteltavaa hoitoa, eli kirjaavat työnsä terveydenhuollon rekisteriin. Tämä voi tarkoittaa ammattilaista, jolla ei ole terveydenhuollon koulutusta, mutta joka toimii terveydenhuollossa esimerkiksi sosiaalityöntekijänä. Toisaalta sosiaalihuollossa työskentelevä terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi lääkäri, kirjaa työnsä terveydenhuollon rekisteriin ja käyttää toimenpidekoodeja kirjauksissaan. 

4.    Missä voi kirjata?

Onko toimenpidekoodit tarkoitettu vain avohoidossa käytettäväksi, vai voiko niitä käyttää esimerkiksi osastohoidossa olevien potilaiden kohdalla? 

• Toimenpidekoodeja voidaan käyttää toimipisteestä riippumatta, tarkoitus on saada sisällöltään samanlainen toiminta näkyväksi riippumatta suorituspaikasta. Esimerkiksi osastolla toimiva erityistyöntekijä voi käyttää koodia IBZ01 TUTKI/Erityisosaamista vaativa tutkimus, tai IEY05 INTK/YksilöAmm.erit.

5.    Kertyminen rekisteriin?

Miten määrittyy, siirtyykö tieto Avohilmoon vai Hilmoon?

• Siirtyminen määrittyy terveydenhuollon työntekijän organisaation sijoittumisen mukaan. Avohilmoon kertyvät perusterveydenhuollon työntekijän perusterveydenhuollossa kirjaamat avohoidon tiedot.  Hilmoon kertyvät ne toimenpiteet, jotka on kirjannut erikoissairaanhoidon työntekijä erikoissairaanhoidon avohoidossa tai vuodeosastolla. Tämä kannattaa huomioida myös silloin, kun sovitaan kirjaamiskäytännöistä, jotta alueiden välinen vertailtavuus olisi mahdollista.

6.    Interventioiden kirjaaminen?

Meillä psykososiaalista hoitoa tekevillä on kullakin koulutuksensa mukainen viitekehys, eli yhtä interventiota, jolla menetelmää tarjoamme, ei ole määritetty. Miten tämä kirjataan?

• Mikäli interventiolla ei ole tiettyä vaikuttavaksi osoitettua rakennetta ja viitekehystä, voidaan käyttää esimerkiksi IHZ- ryhmän koodeja tapaamisen pääasiallisen lähtökohdan mukaisesti. 
• Toimenpidekoodeissa on myös spesifejä koodeja interventioille, joihin työntekijällä on erikseen koulutus, kuten vuorovaikutusohjanta, Cool Kids tai perheterapia. Näitä käyttämällä saadaan tietoa toiminnan vaikuttavuudesta.

7.    Arviointikokonaisuuden kirjaaminen?

Potilas tulee tutkimukseen, jossa painoalueena on työkyky. Kirjataanko kaikki tutkimuskäyntikerrat IBB02 TUTK/Työkyky- koodilla vai vain ne kerrat, joissa käytetään työkyvyn arviointiin liittyviä näyttöön perustuvia arviointimenetelmiä?

• Kun kyseessä on käyntien kokonaisuus, jossa mukana ovat strukturoidut arviointimenetelmät, voidaan kaikki tutkimusjakson käynnit kuvata tällä koodilla.

8.    Miten tulisi kirjata IPS-työhönvalmennus, ja kenelle voidaan antaa oikeudet tehdä kirjaus terveydenhuollon rekisteriin?

IPS-palvelu on kuntoutusta. Asiakastietolain mukaan kirjaajan ei tarvitse olla terveydenhuollon ammattilainen, vaan hän voi olla myös muu hoitoa tai kuntoutusta toteuttava henkilö.

Oikeutta kirjata ja oikeutta nähdä tietoja täytyy tarkastella erikseen.

-Kirjaaminen: kirjata voi, vaikka ei näkisi muuta kuin oman kirjaussivunsa.

Työhönvalmentajien kirjauksien kansallinen näkymä on ERITYIS-näkymä.  

-Näkeminen: oikeudet nähdä asiakkaan tietoja tulee antaa käyttöoikeusasetuksen mukaisesti. Oikeus määrittyy työhön liittyvän tarpeen mukaan.

Jotta voidaan tarkastella alueellista toteumaa, tulee työhönvalmentajilla olla käyttöoikeudet sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmiin. Sisällöllisesti sama toiminta kirjataan samalla toimenpidekoodilla sekä perus- että erikoistasolla.

Perusterveydenhuollossa sopivin palvelumuoto IPS-palvelun tilastoinnissa on mielenterveystyö. Erikoissairaanhoidossa psykiatrian erikoisaloilla on omat koodinsa (psykiatria, lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria).