Toimenpidekoodit mielenterveys- ja päihdepalveluissa

Mitä toimenpidekoodien kirjaaminen tarkoittaa?

Mihin velvollisuus kirjata toimenpidekoodeja perustuu?

THL ohjeistaa käyttämään kaikkien toimenpiteiden kirjaamisessa THL-Toimenpideluokitusta.

• Asiakastietolaki (703/2023) säätää, mitä tietoja potilasasiakirjoihin tulee kirjata. Toimenpidetiedot on määritelty keskeiseksi kirjattavaksi hoitotiedoksi (asiakastietolaki 29 §).

• Asiakastietolaki (71 §) säätää, että THL:n Tiedonhallintapalvelun tulee koostaa tieto keskeisestä hoidon sisällöstä eli toimenpidetiedot. Hoidon sisällön tietojen koostaminen toimenpidekoosteeksi puolestaan onnistuu ainoastaan, jos THL-Toimenpideluokituksen tiedot kirjataan rakenteisesti. Tiedonhallintapalvelun periaatteiden mukaan ”Toimenpiteet tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisina tietoina (entryinä) ja tallentaa Potilastiedon arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla toimenpidekoosteeseen”.

• Hoitoilmoitusrekisteriin ja eräisiin muihin kansallisiin tietoaineistoihin ilmoitetaan toimenpiteet THL – Toimenpideluokituksella. Koostettu tieto palvelee tiedolla johtamista ja jatkossa hyvinvointialueiden rahoitusosuuden määrittämistä.

Lisätietoa: Potilastiedon kirjaamisen yleisopas ohjeistaa tarkemmin kirjaamista ja mm. toimenpiteiden kirjaamista.

Toimenpidekoodit hoitoprosessin jäsentämisessä

I-ryhmän toimenpidekoodit on ryhmitelty hoitoprosessin vaiheen mukaan: konsultaatiot, tutkimukset, hoitosuunnitelmat, menetelmälliset interventiot ja matalan kynnyksen menetelmät mielenterveys- ja päihdetyössä. Tunnistat ne I-ryhmän sisällä toisesta kirjaimesta (IA, IB...IH). Taulukossa on esimerkkejä, koodeja yhteensä noin 300.

Avaa kuva toimenpidekoodeista hoitoprosessin jäsentämisessä suurempana (pdf 131 kt)

Miksi kannattaa kirjata toimenpidekoodeja?

Toimenpidekoodien laadukas kirjaaminen antaa kattavan kuvan organisaation tai jonkin palvelun sisällä tehtävästä toiminnasta.

Asiakas- tai potilastietojärjestelmiin kirjattujen toimenpidetietojen avulla työntekijät, esihenkilöt ja johtajat voivat seurata tehtyä työtä, kehittää toimintaa ja varmistaa palvelun laadun. Rakenteisesti tallennetut tiedot toimitetaan vuosittain myös valtakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu- ja raportointijärjestelmään (Hoitoilmoitusjärjestelmä, Hilmo). Tietoja käytetään valtakunnallisessa päätöksenteossa, suunnittelussa ja tutkimuksessa.

Kattavan toimenpidekirjaamisen avulla:

Tehdään työ näkyväksi: millaista hoitoa palveluissa annetaan?
Voidaan mitata toteutunutta palvelua: milloin ja kuinka paljon tehdään?
Voidaan mitata tuloksia: millä toimenpiteillä on vaikuttavuutta?
Voidaan seurata tehokkuutta: miten toimenpiteisiin ohjaudutaan?

Kirjaamisen vaikuttavuus eri tasoilla

Palveluorganisaation johto ja esihenkilötaso

Tietojen avulla voidaan muodostaa selkeä kuva oman yksikön palvelutuotannosta ja resurssien jakautumisesta eri toiminnoille, esimerkiksi tutkimukseen ja hoitoon. Myös yksittäisen työntekijän työpanos saadaan näkyväksi.
Toiminnan kehittäminen. Kehittämistoimenpiteiden suunnittelu ja seuranta. Tehdäänkö jotain liian vähän tai liikaa?
Hoidon sisällöllinen jakautuminen, näyttöön perustuvien menetelmien käyttö, hoitojaksojen pituus.
Henkilöstön koulutustarpeet ja erityisosaamisen hyödyntäminen.

Ammattilainen

Oman osaamisen ja työpanoksen näkyväksi tekeminen. Oman osaamisen kehittäminen.
Esimerkiksi tietyn koulutusta vaativan menetelmän käyttö voidaan kirjata yhdellä koodilla.

Potilas

Potilaan oikeus ja mahdollisuus tarkastella omia tietojaan ja seurata hoidon etenemistä (Omakanta).

Miten käytän toimenpidekoodeja?

Suositeltavaa on käyttää kulloinkin mahdollisimman informatiivista toimenpidekoodia, joka kertoo palvelun sisällöstä ja tuo näkyväksi yksikön tärkeimmät palvelut, joita halutaan seurata ja ohjata.

Toimenpidekoodeja voidaan käyttää hoidon sisällön kuvaamiseen kahdella tavalla:

spesifeillä, yksittäistä toimenpidettä täsmällisesti kuvaavilla koodeilla, tai
yleiskoodeilla, joita voidaan käyttää kun spesifin koodin käyttäminen ei ole mahdollista tai sopivan toimenpidekoodin valitseminen ei ole yksiselitteistä.

Esimerkkejä yleiskoodista ja spesifeistä koodeista

Yleiskoodi
IDY02, INTP/YksilöKogn, Kognitiivinen yksilöterapia

Spesifi koodi
IDY03, INTP/YksilöKKT, Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), yksilöhoito
IDY07, INTP/YksilöKKT, MBCT, Tietoisen läsnäolon menetelmiä hyödyntävä kognitiivinen terapia (MBCT), yksilöhoito

Kaikki esimerkin koodeista kuuluvat viitekehykseen kognitiivinen yksilöhoito, mutta spesifit koodit määrittelevät sisältöä tarkemmin. Yleiskoodia voidaan käyttää, kun ei haluta tarkemmin määritellä spesifillä koodilla hoitomuotoa, tai sisältöä ja toimintamalliin perustuvaa toteutusta ei ole kuvattu.

Oma yksikkökohtainen palveluvalikko vai perusvalikko?

Mielenterveys- ja päihdetyölle on olemassa yhteensä noin 300 toimenpidekoodia. Kaikkia näitä ei tarvita joka tilanteessa, joten toimenpidekoodeista voidaan muodostaa oma, yksikkökohtainen palveluvalikko. Oma palveluvalikko sisältää vain omassa yksikössä käytössä olevat koodit. Oman palveluvalikon suunnittelun avuksi olemme tehneet Excel-taulukon, jossa on kuvattuna kaikki I-ryhmän toimenpidekoodit. Taulukon avulla voit muodostaa oman yksikkösi palveluvalikon.

Toimenpidekoodien valintatyökalu (suomeksi ja ruotsiksi) (xlsx, 38 kt)

Vaihtoehtoisesti toimenpidekoodien käyttöönotto voidaan aloittaa myös Perusvalikon koodeista, joka on suppea valikoima I-ryhmän toimenpidekoodeja. Perusvalikkoon on valittu kattavasti yleiskoodeja sekä joukko tärkeimpiä vaikuttavia menetelmiä. Sen avulla voidaan kuvata mielenterveys- ja päihdepalveluiden toiminnan minimisisältö. Perusvalikon avulla käyttöönoton aloittaminen on mahdollista pienemmällä joukolla toimenpidekoodeja, joten se yksinkertaistaa kirjaamista.

I-ryhmän toimenpideluokitus (suomeksi ja ruotsiksi) (xlsx, 45 kt)

Perusvalikon koodit löytyvät I-ryhmän toimenpideluokituksen Excel-taulukosta omalta välilehdeltään.

Kuinka edetä toimenpidekoodien käyttöönotossa?

Toimenpidekoodien käyttöönotto ja kirjaamistyön kehittäminen vaativat vahvaa yhteistyötä eri toimijoiden välillä, ja yksikön johdon ja esihenkilöstön tulee olla tukena prosessin kaikissa vaiheissa. Oheisen kaavion avulla voit edetä toimenpidekoodien käyttöönotossa.

Kuinka edetä toimenpidekoodien käyttöönotossa (klikkaa kuva suuremmaksi)

Jos potilastietojärjestelmässänne ei ole valmiutta kirjata toimenpidekoodeja, teknisestä käyttöönotosta on kerrottu erikseen.

Miten aloittaa suunnittelu?

Toiminnan suunnittelussa on lähdettävä liikkeelle yksikön oman palvelutarjonnan määrittelystä, mikäli tätä ei ole aikaisemmin tehty. Suunnittelutyössä määritellään yksikössä tarjottavat palvelut, ja etsitään palveluiden kuvaamiseen käytettävät toimenpidekoodit. Toimenpidekoodin valitseminen ei ole välttämättä täysin yksiselitteistä, jolloin on sovittava esimerkiksi siitä, käytetäänkö tietyn palvelun kuvaamiseen yleiskoodia vai spesifiä koodia. On eduksi, jos suunnitteluun osallistuu johdon ja esihenkilön lisäksi moniammatillinen työryhmä.

Käyttöönottovaihe

Yhtenäisistä kirjaamisen käytännöistä sovitaan oman työorganisaation sisällä.

Määritetään (kuvataan) palvelut ja sovitaan palveluja vastaavat koodit.
Suunnitellaan moniammatillisessa työryhmässä, valitaan palveluvalikosta toimenpidekoodit yksikön toimintaa huomioiden.
Selvitetään raportointimahdollisuuksia (suunnittelija, kehittäjä, tietohallinto).
Näytetään työntekijöille raportteja ja tuloksia.

Kirjaamisen aloittaminen

Kirjaamisen kehittäminen on yhteistyötä.

Avataan toimenpidekoodien merkitys: mitä sisällöllistä tietoa saadaan ja mikä on kirjaamisen hyöty.
Peilataan vastaanottojen sisältöä toimenpidekoodeihin: tulkitsevatko kaikki sisällön ja kodin käytön samalla tavalla.
Katsotaan yhdessä, miltä tilastot näyttävät: vastaavatko yksikön toimintaa?
Raporttia voi myös hyödyntää esim. kehityskeskusteluissa, resurssien määrittelyssä ja laadun varmistamisessa.
Päivitetään omaa palveluvalikkoa tarpeen mukaan – sovitaan yhdessä.
Jokaisen työntekijän työpanos on tärkeä!