Toimenpideohje EHEC-tartuntojen ehkäisemiseksi

Ohje on julkaistu sekä verkkosivuina että PDF-muodossa. Jos ohjeeseen tarvitsee myöhemmin tehdä muutoksia, ne tehdään verkkoversioon. PDF-versio päivitetään tämän jälkeen.

Toimenpideohje EHEC-tartuntojen ehkäisemiseksi (pdf 413 kt)

Toimenpideohjeen sisältö

Ohjeen tavoite

EHEC-bakteerin aiheuttama tauti luokitellaan yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi.Tämä ohje kertoo, miten ehkäistään enterohemorraagisen Escherichia coli (EHEC) bakteerin leviämistä. Ohjeistuksella pyritään erityisesti estämään vaikeille taudinkuville alttiiden, riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden tartuntoja. Tavoitteena on yhdenmukaistaa terveydenhuollon toimenpidekäytäntöjä. 

Ohjeen kohderyhmä

Ohje on tarkoitettu muun muassa terveyskeskusten tartuntataudeista vastaaville lääkäreille ja hoitajille, alueellisesta tartuntatautien torjunnasta ja elintarvikevalvonnasta vastaaville yksiköille sekä kliinisen mikrobiologian laboratorioille.

EHEC-bakteeri

EHEC-bakteerit kuuluvat shigatoksiineja (Stx1, Stx2 tai molempia) tuottavien kolibakteerien ryhmään, STEC-bakteereihin. Niistä voidaan käyttää myös nimitystä VTEC (verotoxin-producing E. coli). 

Täsmällisesti ottaen EHEC tarkoittaa vain niitä kantoja, jotka ovat aiheuttaneet potilaalle enterohemorragisen koliitin tai muun vakavan taudinkuvan. Tässä ohjeessa käytetään nimitystä EHEC kaikista STEC-bakteereista tartuntataudeista annetun valtioneuvoston asetuksen 1 §:n mukaisesti ja koska se on kliinisessä käytössä tunnetuin. 

EHEC-tartunta

Vuodesta 2016 alkaen tartuntatautirekisteriin on raportoitu vuosittain yli sata EHEC-tartuntaa. EHEC tarttuu suun kautta, yleensä ihmisen tai naudan ulosteella saastuneista elintarvikkeista tai juoma- tai uimavedestä. Se voi tarttua myös suoraan märehtijöistä, jotka toimivat EHEC-bakteerin varantona. 

Riskielintarvikkeita ovat

  • raaka tai huonosti kypsennetty naudanliha
  • pastöroimattomat maitotuotteet (raakamaito)
  • kuumentamattomana tarjoiltavat vihannekset sekä salaatit ja idut. 

Infektioannos on pieni, minkä vuoksi EHEC tarttuu helposti myös ihmisestä toiseen, jos käsihygienia on puutteellinen.

Oireinen EHEC-infektio

EHEC-infektion tyypillisiä oireita ovat vatsakrampit ja ripuli, joka on usein aluksi limaista ja voi muuttua veriseksi. Alkuvaiheessa voi esiintyä oksentelua. Myös oireettomia infektioita esiintyy varsinkin aikuisilla. Itämisaika on keskimäärin 3–4 vrk (vaihtelu 1–14 vrk). 

Ripuli kestää tavallisimmin 4–10 vrk. Noin 5–10 prosentilla tartunnan saaneista kehittyy hemolyyttis-ureeminen syndrooma (HUS), mikä voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja jopa kuolemaan. 

Sekä EHEC-infektio että HUS ovat yleisempiä pikkulapsilla ja iäkkäillä (1, 2). Alle 5-vuotiaista HUS voi kehittyä jopa 15 prosentille. (3) HUS:n kehittymisen riski liittyy erityisesti Stx2-toksiinin tuottoon. (4, 5) Tavallisimmin HUS:n oireita ilmaantuu viikon kuluttua ripulin alusta (vaihteluväli 5-13 vrk). Kaikista HUS-tapauksista suurin osa on EHECin aiheuttamia. HUS on tärkein lasten akuutin munuaisten vajaatoiminnan syy.

Aikuiset erittävät EHEC-bakteeria ulosteisiin useimmiten enintään viikon. Lapsilla eritys voi kestää useampia viikkoja. Pitkäaikainen, useamman kuukauden kestävä kantajuus on harvinaista. (6, 7) Usein HUS-oireiden ilmaannuttua bakteeria ei enää pystytä viljelemään ulosteesta, mutta PCR-tutkimuksella EHEC voidaan vielä todeta.

Tapausmääritelmät

EHEC-epäily:

  • EHECiin viittaavat vakavat oireet, kuten HUS tai veriripuli 

Varmistettu EHEC: 

  • laboratoriovarmistettu EHEC

EHEC-infektion laboratoriodiagnostiikka

Näytteenotto

Kun EHEC-bakteeria epäillään taudin aiheuttajaksi esimerkiksi veriripuli- tai HUS-tapauksissa tai altistuneita seulottaessa, tutkitaan ulostenäyte EHEC-bakteerin varalta (katso Kuva 1). Todetun EHEC-tapauksen seurantanäytteiden ja lähikontaktien seulontanäytteiden tarve kuvataan kappaleessa Toimenpiteet, kun henkilöllä todetaan EHEC-infektio.

Laboratoriodiagnostiikka

EHEC-infektio todetaan osoittamalla Stx-toksiinin tuotto tai sitä koodittavat geenit (stx1, stx2) joko suoraan ulosteesta tai ulosteviljelmästä. Positiivinen tulos ensinäytteestä tai seulontanäytteestä varmistetaan kertaalleen viljelemällä (kuva 1.). Seurantanäytteille riittää kuitenkin PCR-tulos ilman viljelyvarmistusta.

Kuva 1. EHEC-tutkimuspyynnöt, laboratoriotutkimukset ja löydösten tulkinta.

EHEC-tutkimuspyynnöt, laboratoriotutkimukset ja löydösten tulkinta, sisältö kerrottu tekstissä.

Laboratoriodiagnostiikka: huomioita laboratoriolle

EHEC-diagnostiikan eri vaiheissa laboratoriolla on valittavanaan useita eri menetelmiä. Tässä ohjeessa ei oteta kantaa diagnostiikan yksityiskohtaisiin menetelmiin. Sen sijaan on tärkeää, että laboratorio validoi valitsemansa ja käyttämänsä menetelmät huolella.

Stx-geenien toteaminen: stx1- ja stx2- toksiinigeenien toteamiseen on käytössä sekä kaupallisia nukleiinihappotestejä että in-house -menetelmiä. PCR-testit ovat EHEC-bakteerin toteamisessa herkempiä kuin immunologiset testit ja viljely. 

Stx-toksiinin tuoton toteaminen: Stx-toksiinin tuotto todetaan immunologisesti esim. EIA-menetelmällä. On kuitenkin huomattava, että suoraan ulosteesta tehtynä EIA-testien herkkyys on heikompi kuin viljelystä tehtynä.

Viljely: Viljelyssä käytetään apuna selektiivisiä maljoja, joissa EHEC erottuu mahdollisimman hyvin muista E.coli-kannoista, esim. SorbitolMacConkey (SMAC) ja erilaiset kromogeeniset maljat. 

Maljojen herkkyyteen tunnistaa EHEC on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Osa kaupallisista kromogeenisista maljoista tunnistaa vain O157-kannat. Tarvittaessa voidaan käyttää esimerkiksi kahta maljaa, joista toinen on selektiivisempi kuin toinen. 

Epäilty EHEC-pesäke tunnistetaan E. coli -lajiksi esimerkiksi MALDI-TOF-MS- tai biokemiallisin menetelmin, ja varmistetaan stx-geenitestillä tai osoittamalla Stx-toksiinin tuotto. EHEC-kantojen yleisimmät O-seroryhmät on mahdollista tunnistaa alustavasti suoraan maljalta esimerkiksi latex-agglutinaatiomenetelmillä. Näitä on olemassa sekä O157- kannoille että eräille yleisimmille non-O157-kannoille.

Kaikki kotimaisista tai vakavista infektioista eristetyt EHEC-kannat lähetetään THL:n kantakokoelmaan bakteerin varmistusta ja epidemiologista tyypitystä varten. THL:ään voi tarvittaessa lähettää myös viljelmän, joka on todettu EHEC-positiiviseksi (esimerkiksi PCR-menetelmällä). Tyypityksessä määritetään kannan serotyyppi, MLST-tyyppi, stx-geenit ja niiden alatyypit, muita virulenssitekijöitä sekä havaitaan mahdolliset tautirypäät.

Toimenpiteet, kun henkilöllä todetaan EHEC-infektio

Tiedonkulku ja ilmoittaminen EHEC-tapauksen yhteydessä

Kun EHEC-tartunta todetaan tai kun sitä epäillään vakavan taudinkuvan perusteella taudin aiheuttajaksi, hoitavan lääkärin tai sairaanhoitopiirin infektiolääkärin tulee ottaa viivyttelemättä yhteyttä potilaan asuinkunnan terveyskeskuksen virkasuhteiseen tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tekee päätökset tarvittavista toimenpiteistä.  

Jos epäillään epidemiaa, kunnan epidemiaselvitystyöryhmä ryhtyy selvitystoimiin. Kun epäillään elintarvike- tai vesivälitteistä epidemiaa, kunnan epidemiaselvitystyöryhmä tekee lisäksi ilmoituksen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle

Ilmoita epidemiaepäilystä  

Mikrobiologian laboratorio ja hoitava lääkäri tekevät tartuntatauti-ilmoituksen vahvistetuista EHEC-tapauksista. Laboratorio tekee ilmoituksen sekä laboratorio- että viljelyvarmistetuista EHEC-tapauksista.

Jos on perusteltua syytä epäillä elintarvikevälitteistä tartuntaa, tartuntataudeista vastaava lääkäri tiedottaa myös yksittäisistä tapauksista kunnan elintarvikevalvontaan.  

Jos sairastunut hoitaa työkseen nautakarjaa, asuu nautakarjatilalla tai on vieraillut nautakarjatilalla, tartuntataudeista vastaava lääkäri ilmoittaa asiasta kunnaneläinlääkärille eläinten tutkimiseksi.

Jos em. tilalla todetaan eläimillä EHEC-tartuntoja, tulee kunnaneläinlääkärin olla yhteydessä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin.

Riskityö

Riskityöllä tarkoitetaan työtehtäviä, joissa tartunnan leviämisriski on suuri tai kantajalle altistuneilla on tavallista suurempi riski saada vakava infektio. Riskityötä tekevä henkilö ei saa toimia työtehtävässään, kun sairastaa vatsatautia riippumatta sen aiheuttajasta. Vatsataudin aikana hän on oikeutettu joko sairauspäivärahaan työkyvyttömyyden perusteella tai tartuntatautipäivärahaan, jos hänet on tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi määrätty olemaan poissa ansiotyöstään (tartuntatautilaki 82 §).

Oireettomalle EHEC-infektoituneelle riskityötä tekevälle henkilölle tehdään työtehtäviin liittyen riskinarvio. 

  • Jos tartuntariski katsotaan merkittäväksi, hänelle järjestetään sellaisia työtehtäviä, joissa tartuntariski vältetään. 
  • Jos tehtävien uudelleenjärjestely ei ole mahdollista, virkasuhteinen kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri voi määrätä tautiin sairastuneen olemaan pois töistä enintään kahden kuukauden ajan. 
  • Tarvittaessa tartuntataudeista vastaava lääkäri voi jatkaa työstä pidättämistä enintään kuudella kuukaudella kerrallaan, jos edellytykset ovat edelleen olemassa. Työstä pidättämisen ajalta henkilö on oikeutettu saamaan tartuntatautipäivärahaa.

Riskityöksi luokitellaan työskentely:

  • tehtävissä, joissa kosketellaan paljain käsin pakkaamattomia kuumentamattomina tarjoiltavia elintarvikkeita
  • työskentely maidonkäsittelytehtävissä tilalla, joka harjoittaa maitotuotteiden suoramyyntiä tai toimittaa maitoa meijeriin, jossa maitoa ei pastöroida
  • hoitotehtävissä vastasyntyneiden osastolla tai ruuan valmistuksessa vastasyntyneille 
  • alle kouluikäisten lasten, ikääntyneiden tai vakavasti immuunipuutteisten (esim. akuutti leukemia, elinsiirron jälkitila) henkilöiden hoitotehtävissä, jos työtehtäviin kuuluu ruokailussa avustamista tai muita tehtäviä, jotka altistavat suun kautta tapahtuvalle tartunnalle. Riski arvioidaan tapauskohtaisesti.

Seurantanäytteellä tarkoitetaan ensimmäisen positiivisen EHEC-löydöksen jälkeen otettua ulostenäytettä, jonka tarkoituksena on osoittaa EHEC-kantajuuden päättyminen (kuva 1.). 

Seurantanäyte otetaan 

  • aikaisintaan kahden päivän kuluttua oireiden loputtua tai 
  • oireettomalta aikaisintaan kahden päivän kuluttua edellisestä positiivisesta näytteestä. 

Seurantanäytteitä otetaan vain riskityötä tekeviltä henkilöiltä tai päivähoidossa käyviltä lapsilta. EHEC-kantajuuden katsotaan päättyneen, kun kaksi peräkkäistä yli 24 tunnin välein otettua ulostenäytettä on todettu PCR-tai viljelynegatiivisiksi. 

Seulontanäytteellä tarkoitetaan ulostenäyttettä, joka otetaan EHEC-infektoituneen henkilön lähikontaktilta. Lähikontaktin katsotaan vapautuneen tartuntaepäilystä, jos yksi ulostenäyte on todettu PCR-negatiiviseksi tai kaksi peräkkäistä yli 24 tunnin välein otettua ulostenäytettä on todettu viljelynegatiivisiksi.

Kuva 2. Toiminta tilanteessa, jossa riskityössä tai päivähoidossa olevalla henkilöllä on todettu EHEC.

Toiminta tilanteessa, jossa riskityössä tai päivähoidossa olevalla henkilöllä on todettu EHEC, sisältö kerrottu tekstissä.

 

Kaikkien vatsatautioireisten tulee olla pois töistä 48 tuntia oireiden päättymisestä. Kaikki oireiset lähikontaktit seulotaan. Oireettomat lähikontaktit seulotaan riskinarvion perusteella, jos EHEC-infektoituneella henkilöllä on todettu stx2+ tai yhteys varmistettuun HUS-tapaukseen. 

Riskinarvion tekee terveyskeskuksen virkasuhteinen tartuntataudeista vastaavan lääkäri.  Tarvittaessa hän konsultoi sairaanhoitopiirin infektiolääkäriä.

Lähikontaktiksi katsotaan esimerkiksi henkilö, joka

  • asuu samassa taloudessa tai on samassa päivähoitoryhmässä varmistetun tapauksen kanssa
  • on toistuvasti ruokaillut ja käyttänyt samaa WC:tä varmistetun tapauksen kanssa 
  • on hoitanut varmistettua tapausta, esimerkiksi vaihtanut vaippaa tai avustanut WC:ssä
  • on toistuvasti syönyt varmistetun tapauksen laittamaa ruokaa. 
  • on ollut seksikontaktissa varmistetun tapauksen kanssa tämän tartuttavuusaikana.

Hygieniatoimet

Tavanomaiset hygieniatoimet riittävät tartuntojen yleiseen torjuntaan. EHEC-infektoitunutta henkilöä ja tarvittaessa tämän huoltajaa ohjeistetaan noudattamaan hyvää käsi- ja wc-hygieniaa. Erityistä huolellisuutta tulee noudattaa ruuanlaitossa, pienten lasten, iäkkäiden ja immuunipuutteisten hoidossa sekä laitosmaisissa olosuhteissa asuvien kohdalla.

Käsienpesu ja yskiminen 

Yleiset elintarvikehygieniaohjeet (pdf 724 kt) (Ruokavirasto)

Päivähoitopaikan henkilökuntaa informoidaan lapsen EHEC-infektiosta. Päivähoitopaikan sulkemista harkitaan laboratoriotuloksesta riippumatta niissä yksiköissä, joissa on useita ripuloivia lapsia.

Alle kouluikäisiä lapsia ei viedä uimahalliin tai kylpylään kuukauteen oireiden loppumisesta. Kotona astiat, wc-tilat ja pyykki pestään normaalisti. Ulosteen tahrima pyykki pestään vähintään 60 asteessa.

Terveydenhuollon laitoksissa noudatetaan EHEC-infektoitunutta henkilöä hoidettaessa kosketusvarotoimia, kunnes ripuli on loppunut ja seurantanäytteet on todettu negatiivisiksi. 

Mikrobilääkehoito vain poikkeustapauksissa

EHECin aiheuttamia infektioita ei pääsääntöisesti suositella hoidettavaksi mikrobilääkkeillä, koska on mahdollista, että ne lisäävät HUS:n riskiä.(8) Mikrobilääkehoitoa voidaan kuitenkin harkita tapauskohtaisesti, jos potilas jää EHEC-bakteerin pitkäaikaiskantajaksi. Hoidon aloittamisesta ja lääkkeen valinnasta konsultoidaan oman sairaanhoitopiirin infektiolääkäriä tai lasten infektiolääkäriä.

Menettely erityisryhmien kohdalla

Terveydenhuollon laitoksissa olevat potilaat

Sairaalahoidossa alle kouluikäiset lapset ja ne EHEC-kantajat, jotka eivät kykene huolehtimaan henkilökohtaisesta hygieniastaan, hoidetaan yhden hengen huoneessa. 

Myös muut EHEC-infektoituneet potilaat sijoitetaan mahdollisuuksien mukaan yhden hengen huoneeseen. Terveydenhuollon laitoksissa käytetään kosketusvarotoimia. 

Tavanomaiset varotoimet ja varotoimiluokat

Raskaana olevat ja synnyttäjät

Äidin EHEC-infektio saattaa vaikuttaa synnytystavan valintaan sekä äidin ja lapsen sijoittamiseen synnytyssairaalassa. Sairaanhoitopiirin infektiolääkäri, lastenlääkäri ja synnytyslääkäri laativat toimintaohjeet tapauskohtaisesti.

EHEC-infektoituneita eläimiä hoitavat henkilöt

Tilalla työskentelevistä, asuvista ja vierailevista ihmisistä ei tarvitse ottaa EHEC-näytteitä, ellei heillä ole oireita.

Eläinten hoitoon osallistuville henkilöille on korostettava hyvää käsi- ja wc-hygieniaa. Tuotantotiloissa työskenteleville varataan erilliset, vain eläintiloissa käytettävät suojavaatteet ja -jalkineet. Tiloissa on oltava myös mahdollisuus pestä kädet ja jalkineet lämpimällä vedellä. Tarpeettomia ulkopuolisten henkilöiden vierailuja tuotantotiloissa vältetään.

Tartuntalähteen selvittäminen

Kotimaiset tapaukset haastatellaan käyttäen EHEC-seurantalomaketta.
EHEC-seurantalomake

Hoidon ja ehkäisyn kustannukset

EHEC-bakteerin aiheuttama tauti on yleisvaarallinen tartuntatauti (tartuntatautilaki 4 § ja VN asetus tartuntataudeista 1 §) (9 ja 11). Taudin tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn eristäminen ovat sairastuneelle maksuttomia (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 5 § 4 kohta, 734/1992) (10)

Hoitokustannuksista vastaa potilaan kotikunta. Kansaneläkelaitos korvaa tulonmenetykset, jotka johtuvat työstä pidättämisestä tai siitä, että tartunnan saaneen lapsen vanhempi on ollut pois töistä hoitamassa lasta.

Tietoa tartuntatautipäivärahasta ja sen hakemisesta (Kela)

Lisätietoja terveydenhuollon ammattilaisille

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tartuntatautilääkäri, puh. 029 524 8557, sähköposti tartuntatautilaakari(at)thl.fi 

Työryhmä

Sanna Isosomppi, Markku Kuusi, Ruska Rimhanen-Finne, Sirpa Räsänen, Saara Salmenlinna 
Terveysturvallisuusosasto, THL

Suositusta koskevat kommentit pyydämme lähettämään sähköpostitse osoitteeseen tartuntatautilääkäri(at)thl.fi

Työryhmä kiittää seuraavia henkilöitä rakentavista kommenteista:  

Marianne Gunell, TYKS
Heikki Kauma, OYS
Hannele Kotilainen, Helsingin kaupunki
Teija Puhto, OYS
Eeva Ruotsalainen, HUS
Raija Uusitalo-Seppälä, SataDiag
Kirsi Valtonen, Vantaan kaupunki
Risto Vuento, Fimlab

Lähdeluettelo

  1. Pedersen RM, Nielsen MTK, Moller S, Ethelberg S, Skov MN, Kolmos HJ, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli: incidence and clinical features in a setting with complete screening of patients with suspected infective diarrhoea. Clin Microbiol Infect. 2018;24(6):635-9.
  2. Dundas S, Todd WT, Stewart AI, Murdoch PS, Chaudhuri AK, Hutchinson SJ. The central Scotland Escherichia coli O157:H7 outbreak: risk factors for the hemolytic uremic syndrome and death among hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2001;33(7):923-31.
  3. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2005;365(9464):1073-86.
  4. Brandal LT, Wester AL, Lange H, Lobersli I, Lindstedt BA, Vold L, et al. Shiga toxin-producing escherichia coli infections in Norway, 1992-2012: characterization of isolates and identification of risk factors for haemolytic uremic syndrome. BMC Infect Dis. 2015;15:324.
  5. De Rauw K, Buyl R, Jacquinet S, Pierard D. Risk determinants for the development of typical haemolytic uremic syndrome in Belgium and proposition of a new virulence typing algorithm for Shiga toxin-producing Escherichia coli. Epidemiol Infect. 2018:1-5.
  6. Dabke G, Le Menach A, Black A, Gamblin J, Palmer M, Boxall N, et al. Duration of shedding of Verocytotoxin-producing Escherichia coli in children and risk of transmission in childcare facilities in England. Epidemiol Infect. 2014;142(2):327-34.
  7. Matussek A, Einemo IM, Jogenfors A, Lofdahl S, Lofgren S. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli in Diarrheal Stool of Swedish Children: Evaluation of Polymerase Chain Reaction Screening and Duration of Shiga Toxin Shedding. J Pediatric Infect Dis Soc. 2016;5(2):147-51.
  8. Freedman SB, Xie J, Neufeld MS, Hamilton WL, Hartling L, Tarr PI, et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection, Antibiotics, and Risk of Developing Hemolytic Uremic Syndrome: A Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1251-8.
  9. Tartuntatautilaki 1227/2016 (Finlex) 
  10. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992 (Finlex) 
  11. Valtioneuvoston asetus tartuntataudeista 146/2017 (Finlex) 

 

Päivitetty: