Åtgärdsanvisning för fall av grupp A-streptokocker

Anvisningens innehåll

Anvisningens syfte

Anvisningen gäller den betahemolyserande streptokockbakterien Lancefield grupp A (Streptococcus pyogenes), som nedan benämns streptokock A.

Anvisningen ger information om åtgärder för att identifiera och bekämpa streptokock A-epidemier. Anvisningen återger i korthet behandlingslinjerna för infektionsvården, men beträffande enskilda kliniska problem gör den behandlande läkaren bäst i att kontrollera riktlinjerna för vård och behandling i andra källor.

Anvisningen är i första hand avsedd för läkare och vårdare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen och sjukvårdsdistriktet samt för laboratorier för klinisk mikrobiolog.

Ändringar som har gjorts i anvisningen sedan den tidigare uppdateringen 3/2014

  • Kommentaren om att streptokockantigentest inte lämpar sig för perianal dermatit har tagits bort.
  • Definitionen av streptokock A-epidemi har preciserats.
  • Provtagningskriterierna har preciserats.
  • Streptokockantigentest rekommenderas inte för screening.
  • Användningen av antimikrobiella läkemedel vid bekämpning epidemier har preciserats.
  • Andra bekämpningsåtgärder i samband med epidemier har preciserats.
  • Åtgärderna vid långvariga epidemier har preciserats.
  • Kostnadsfördelningen har preciserats.

Anvisningen har publicerats både på webben och i pdf-form. Eventuella ändringar i anvisningen görs först i webbversionen. Därefter uppdateras pdf-versionen.

Åtgärdsanvisning för förebyggande av infektioner och epidemier orsakade av betahemolytiska grupp A-streptokocker (pdf 353 kb, på finska)

Bakgrund

Grupp A-streptokocker är grampositiva kedjebildande streptokockbakterier som förekommer i svalget hos 20–25 procent av alla symtomfria barn och 2–5 procent av alla symtomfria vuxna. Svalg- och hudinfektioner orsakade av streptokock A kan ge upphov till epidemier i familjer och på daghem.

Om bakterien växer i blodprover eller andra vätske- eller vävnadsprover som normalt är sterila eller om bakterieinfektionen är förenad med ett toxiskt chocksyndrom, dvs.

Streptococcal Toxic Shock Syndrome, STSS, klassificeras sjukdomen som en invasiv streptokock A-infektion.

Antalet allvarliga streptokock A-infektioner har sedan slutet av 1980-talet ökat över hela världen. Sjukdomsincidensen är för närvarande cirka 2–5/100 000 invånare/år i Finland och andra västländer.

I samband med invasiva infektioner kan det ibland förekomma sekundärfall inom patientens familj eller på institutioner. Omkring en tiondel av de invasiva streptokock A-infektionerna är vårdrelaterade. Redan ett enda solitärt fall av vårdrelaterad invasiv streptokock A-infektion är skäl nog för att inleda en epidemiutredning.

Streptokock A-bakterier kan också ge upphov till matförgiftningsepidemier som sprider sig via livsmedel, till exempel mjölk, ägg och kött. Bakterien kommer då oftast från svalget på den person som har tillrett livsmedlet som serveras oupphettat. Vid smitta via kontaminerad mat är inkubationstiden från smittillfället fram till de första symtomen kortare än vid droppsmitta (< 2 dygn).

Viktiga virulensfaktorer hos A-streptokocker är M-protein, pyogeniskt exotoxin A (speA) och superantigener (Streptococcal Superantigen, SSA). Förekomst av Spea eller SSA innebär ökad risk för toxisk chock.

Vid epidemiutredningar används emm-typning, som baseras på sekvensering av den gen som kodar för M-protein. Av streptokock A-bakterien har man med hjälp av emm-typning identifierat cirka 150 emm-typer, av vilka emm1 och emm3 oftare än andra emm-typer ger upphov till allvarliga infektioner.

I finländska material har de vanligaste invasiva stammarna varit av typerna emm1, emm28 och emm89.

Smittvägar, smittsamhetsperiod och inkubationstid

Från svalg och hudinfektioner sprids streptokock A-bakterien via utsöndringar i form av dropp- och kontaktsmitta till närkontakter. Smittan kan också spridas via kontaminerade livsmedel.

Svalginfektioner, scharlakansfeber och invasiva infektioner orsakade av streptokock A smittar redan en vecka innan symtomdebuten, medan svinkoppor och andra lindriga hudinfektioner är smittsamma först efter symtomdebuten.

Smittsamheten upphör ett dygn efter att en systemisk behandling med antimikrobiella läkemedel har inletts. Vid lindriga hudinfektioner upphör smittsamheten två dygn efter insättning av en lokal behandling med antimikrobiella läkemedel.

Symtomfria bärares smittsamhet är svår att bedöma. Smittsamheten varierar beroende på antalet bakterier, kolonisationens omfattning och kontaktens art.

Inkubationstiden för en streptokock A-infektion är vanligen 1–4 dygn, men kan variera ända upp till en månad.

Streptokock A-infektioner i öppenvården

Svalginfektion

Den vanligaste streptokock A-infektionen är svalginfektion med feber (tonsillit). Incidensen är högst bland barn i åldern 5–15 år.

Streptokock A orsakar 20–40 procent av svalginfektionerna i öppenvården. Akuta streptokock A-infektioner som bekräftats genom svalgodling eller antigentest behandlas med antimikrobiella läkemedel. För barn i åldern 3–15 år verifieras ett negativt antigentest genom odling.

Som antimikrobiellt läkemedel används i första hand penicillin. Om patienten har penicillinallergi används första generationens cefalosporin eller klindamycin. Behandlingen förebygger invasiva infektioner i svalgregionen, sekundärfall och följdsjukdomar, framför allt reumatisk feber och glomerulonefrit.

En solitär infektion ger inte anledning till undersökning eller behandling av symtomfria familjemedlemmar. Återgång till dagvården eller arbetsplatsen är möjlig ett dygn efter inledning av antimikrobiell läkemedelsbehandling, om patientens tillstånd i övrigt tillåter det.

Scharlakansfeber

Symtomen på scharlakansfeber är

  • feber
  • huvudvärk
  • svalginfektion
  • kräkningar
  • röd och svullen tunga
  • förstorade lymfkörtlar
  • lätt rodnande utslag i ansiktet och på överkroppen.

Utslagen uppträder vanligen inom 2 dagar efter feberdebuten och börjar försvinna efter 3–4 dagar. Ungefär en vecka efter insjuknandet börjar huden fjälla. Utslaget beror på ett toxin som utsöndras av streptokock A. Sjukdomen diagnostiseras och behandlas som en svalginfektion.

Svinkoppor

Behandlingen av svinkoppor, dvs. impetigo, inleds utgående från den kliniska bilden. I mindre utbredda fall räcker det med antibakteriell salva, men vid utbredda fall används första generationens cefalosporin eller klindamycin för cefalosporinallergiker.

Också en mindre utbredd infektion kräver systemisk läkemedelsbehandling, om den finns på ett område med hår- eller skäggväxt.

Vid valet av antimikrobiellt läkemedel bör man också beakta Staphylococcus aureus som en möjlig sjukdomsalstrare.

Bakterieodling är nödvändig om

  • en hudinfektion inte reagerar på behandling
  • patienten har nedsatt motståndskraft
  • patienten har främmande föremål i kroppen
  • patienten uppvisar allmänsymtom
  • patienten nyligen har återvänt från en utlandsresa
  • man vet att patienten har exponerats för MRSA.

Återgång till dagvården eller arbetsplatsen är möjlig 24 timmar efter inledning av systemisk antimikrobiell läkemedelsbehandling eller 48 timmar efter inledning av lokal behandling.

Perianal dermatit

Perianal dermatit är en vanlig hudinfektion hos barn. Den uppträder kring analöppningen i form av ett klart avgränsat, rodnande och kliande utslag, som kan leda till blod i avföringen och smärtsamma tarmtömningar.

Vanliga sjukdomsalstrare är Streptococcus pyogenes och Staphylococcus aureus. Efter provtagning för bakterieodling behandlas infektionen med antimikrobiellt läkemedel.

Vulvovaginit

Det vanligaste gynekologiska besväret bland prepubertala flickor är vulvovaginit orsakad av streptokock A. Symtomen är rodnad och klåda i blygdläpparna och varigt sekret från slidan.

Andra sjukdomsalstrare kan vara Staphylococcus aureus, E. coli och ibland Candida albicans.

Som behandling räcker ofta förbättrade hygienvanor, men ibland kan det även krävas behandling med orala antimikrobiella läkemedel. Behandlingen inriktas med ledning av odlingsresultatet.

Även om vulvovaginit hos vuxna kvinnor sällan beror på en streptokock A-infektion, bör även denna möjlighet beaktas. I oklara fall och vid epidemier bör prover tas för bakterieodling.

Streptokock A-epidemier i familjer, på daghem eller hemlika institutioner

Som en epidemi definieras en situation där man inom loppet av en månad har konstaterat svalginfektion, scharlakansfeber, svinkoppor, perianal dermatit eller vulvovaginit orsakad av streptokock A hos två eller flera personer i en och samma familj eller mindre institutionsgrupp, eller hos 20 procent i en större institutionsgrupp.

Vid definitionen av en daghemsepidemi beaktas endast fall som konstaterats inom loppet av två veckor.

Vid misstanke om epidemi ska man omedelbart kontakta den läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen, som vid behov inleder ett utredningsarbete i samarbete med sjukvårdsdistriktets infektionsenhet.

Provtagning

Prover tas så snabbt och samtidigt som möjligt på alla som ska undersökas.

Om fler än fem personer ska undersökas, bör man överväga att skicka en provtagare till platsen. Det är ett bra tillfälle för att upprätta ett gott samarbete mellan olika aktörer och ge hygienråd för att förhindra smittspridning.

Man bör dock inte inleda provtagning alltför lätt, eftersom man alltid kan hitta några streptokock A-positiva personer.

Alla medlemmar av familjen eller gruppen provtas för svalgodling, oavsett om de uppvisar symtom eller inte. Hos personer med infektionssymtom, dvs. hudlesioner, vaginit eller analklåda, bör bakterieodlingsprov tas även från infektionsområdet.

Streptokockantigentest, så kallade snabbtest, används inte vid screening av epidemier. Testens validitet kan variera och ett negativt resultat hos personer över 3 år ska alltid verifieras genom odling.

Vid vårdanstalts- eller garnisonsepidemier tas odlingsprover också av personal som är i nära kontakt med gruppen. Detta är till exempel personer som är inkvarterade i samma lokaler eller regelbundet deltar i måltider tillsammans med gruppen.

Vid daghemsepidemier provtas barnen i den aktuella gruppen och endast de anställda som har symtom. Prover tas också av de medlemmar av barnens familj som har symtom eller av alla familjemedlemmar till odlingspositiva barn.

Om epidemin förekommer i många grupper kan provtagningen vid behov utvidgas till alla barn på daghemmet och hela personalen som arbetar där.

Odlingssvaren ges till

  • personen själv eller till vårdnadshavaren, om personen är minderårig
  • den behandlande läkaren och
  • den läkare eller arbetsgrupp som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen och utreder epidemin.

Undersökningen och behandlingen av personalen organiseras i samarbete med företagshälsovården. Kontrollprover tas inte utan särskild anledning.

I fråga om små grupper, till exempel små familjer eller dagvårdsgrupper, kan man ibland överväga antibiotikabehandling för hela gruppen utan provtagning.

Detta kan ske om någon av gruppens medlemmar haft en streptokock A-infektion under de senaste två veckorna och den kliniska bilden tyder på en pågående streptokock A-epidemi inom gruppen.

Användning av antimikrobiella läkemedel vid bekämpning av epidemier

Alla positiva odlingssvar och kliniska streptokock A-infektioner, såsom scharlakansfeber, samt odlingspositiva grupp C- och B-streptokocker med symtom behandlas samtidigt.

I första hand ges en 10 dygns penicillinkur. Den är dock inte alltid effektiv mot svalgbärarskap och återfallsrisken är 10–30 procent. I andra hand används första generationens cefalosporin eller klindamycin som antimikrobiellt läkemedel, framför allt till penicillinallergiker.

Klindamycin avlägsnar svalgbärarskap bäst och därför ges det vid återkommande tonsillit eller om patienten har fått en anafylaktisk reaktion av penicillin.

Personerna ska stanna hemma från dagvården eller arbetsplatsen i ett dygn efter att den antimikrobiella behandlingen inleds.

Andra bekämpningsåtgärder

Streptokock A kan överleva i flera dagar på kontaktytor och i damm. Därför kan smittan även överföras via omgivningen.

Familjer och daghemspersonal bör påminnas om vikten av god handhygien

  • särskilt efter hostning och snytning
  • före matlagning och måltider
  • efter toalettbesök.

Kontrollera anvisningarna för rengöring av toaletter och pottor för att undvika spridning av perianal dermatit bland barnen.

På daghem och hemlika institutioner kan personalen anvisas att använda handsprit som komplement till handtvätt.

Långvariga epidemier

Om man inte får epidemin under kontroll med ovannämnda åtgärder och om epidemin förekommer i många grupper, kan provtagningen vid behov utvidgas till alla barn på daghemmet och hela personalen som arbetar där.

Om det inte går att ordna med heltäckande provtagning och om epidemin fortsätter att sprida sig, kan man överväga att behandla hela gruppen på samma gång.

Allvarliga streptokock A-infektioner

Hudskador och hudinfektioner är den vanligaste utgångspunkten för allvarliga streptokock A-infektioner.

Dödligheten är hög: 8–23 procent i utvecklade länder. I Finland är dödligheten i blododlingspositiva streptokock A-infektioner cirka 15 procent.

Erysipelas (ros, rosfeber, cellulit) är en bakterieinfektion i huden eller underhudsvävnaden, som ofta är förenad med allmänna symtom. Infektionen orsakas oftast av streptokock A, ibland av Staphylococcus aureus eller Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis.

Behandlingen inleds vanligen på sjukhus med parenteral tillförsel av penicillin efter provtagning för blododling. Behandlingen inleds med cefuroxim för patienter som har

  • penicillinallergi
  • nedsatt motståndskraft
  • traumarelaterad infektion.

Invasiva streptokock A-infektioner

1. Isolering av A-streptokocker i vätske- eller vävnadsprover som normalt är sterila:

  • Bakteriemi utan infektionsfokus (22–33 % av alla invasiva infektioner) eller
  • infektion i sådana kroppslokaler som normalt är sterila: bakterieväxt i prover från cerebrospinal-, led-, peritoneal-, perikard- eller pleuravätska eller andra vätske- och vävnadsprover som i normala fall är sterila.

Denna kategori omfattar bakteriemier och lokala infektioner som till exempel pneumoni (11–28 % av alla invasiva infektioner), meningit, peritonit, puerperalsepsis, osteomyelit, septisk artrit, myosit och infektioner i operationsområden.

2. Isolering av A-streptokocker i samband med en infektion, och infektionen ger upphov till:

  • Toxiskt chocksyndrom (14–16 % av alla invasiva infektioner), vilket omfattar hypotension och minst två av följande fynd:
    • njursvikt
    • koagulopati
    • tecken på leverskada
    • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) eller
    • utslag, eventuellt med fjällande hud eller mjukdelsnekros
  • Nekrotiserande fasciit (6–18 % av alla invasiva infektioner).

Barn som är sjuka i vattkoppor har nästan 40 gånger högre risk att drabbas av nekrotiserande fasciit jämfört med en frisk population under de första två veckorna efter utslagsdebuten.

Behandlingen av nekrotiserande fasciit och andra snabbt progredierande hud- eller mjukdelsinfektioner med allmänna symtom kräver alltid sjukhusvård och vanligen även akut kirurgisk revision.

Utredningen omfattar förutom blododling även bakteriefärgning och odling från infekterad vävnad. Som antimikrobiell läkemedelsbehandling används inledningsvis en kombination av bredspektrumbetalaktam och klindamycin. Betalaktamets spektrum avgränsas efter hand med ledning av odlingssvaren.

Faktorer som ökar risken för invasiva streptokock A-infektioner:

  • ålder över 65 år
  • immunförsvarssänkande medicinering
  • användning av intravenösa droger
  • hudsjukdom
  • nyligen genomgången operation
  • barnsäng
  • alkoholism eller
  • annan allvarlig underliggande sjukdom.

Risken för dödlig utgång är förhöjd för patienter med hög ålder, alkoholism eller annan allvarlig underliggande sjukdom eller en sjukdomsbild som tyder på ett toxiskt chocksyndrom.

Av de invasiva streptokock A-infektionerna är 5–13 procent vårdrelaterade, till exempel infektioner som inträffar efter en förlossning.
Vårdrelaterade invasiva streptokock A-infektioner

Bekämpningsåtgärder på sjukhus

Vid vård av patienter med kraftigt vätskande hud- eller mjukdelsinfektioner vidtas försiktighetsåtgärder för kontaktsmitta under de 24 första timmarna efter insättning av effektiv antimikrobiell läkemedelsbehandling.

På avdelningar för förlossning, brännskador och nyfödda vidtas försiktighetsåtgärder för kontaktsmitta vid vård av patienter med kraftigt vätskande hud- eller mjukdelsinfektioner, till dess att bakterieodlingarna inte längre visar växt av streptokock A-bakterier eller andra sjukdomsalstrare som föranleder särskilda behov.

Nyfödda bör inte skiljas från modern, utom då barnet eller modern behöver intensivvård. Modern kan fortsätta att amma barnet.

Vid vård av patienter med intensivvårdskrävande nekrotiserande fasciit vidtas försiktighetsåtgärder för kontakt- och droppsmitta.

Vid vård av barn under 10 år med sjukhusvårdskrävande lunginflammation, svalginfektion eller scharlakansfeber, vidtas försiktighetsåtgärder för droppsmitta under de 24 första timmarna efter insättning av effektiv antimikrobiell läkemedelsbehandling.

Närkontakter till personer med invasiv streptokock A-infektion

Som närkontakter till patienten räknas personer som under veckan före insjuknandet har

  • bott i samma hushåll
  • övernattat i samma bostad
  • varit i nära fysisk kontakt, till exempel genom kyssar eller sexuellt umgänge
  • tillbringat över 24 timmar i samma utrymmen.

Under den följande månaden löper närkontakterna 19–200 gånger högre risk att få en invasiv sjukdom än den övriga befolkningen.

Effekten av antimikrobiell läkemedelsprofylax vid förebyggandet av nya invasiva sjukdomsfall är inte belagd. Antimikrobiell läkemedelsprofylax rekommenderas inte, utom i vissa undantagsfall. Antimikrobiell läkemedelsprofylax

Alla närkontakter bör ges anvisningar om handhygien och information om symtomen vid streptokock A-infektion.

Närkontakter med symtom som tyder på en streptokock A-infektion ska hänvisas till primärvården för undersökning och behandling eller till en jourmottagning inom hälso- och sjukvården, beroende på symtomens svårighetsgrad.

Närkontakter med symtom bör förutom läkarundersökning även genomgå provtagning för svalgodling och bakterieodling från kliniska infektionsfokus. Svalginfektioner och lindriga hud- och mjukdelsinfektioner behandlas med penicillin inom öppenvården, medan allvarligare infektioner behandlas på det sätt som sjukdomsbilden kräver.

Vårdrelaterade invasiva streptokock A-infektioner

Merparten av alla vårdrelaterade streptokock A-infektioner är infektioner i operationsområden. Incidensen för denna typ av infektioner är cirka 1,1 fall per 100 000 kirurgiska åtgärder.

Förlossningsrelaterade streptokock A-infektioner uppträder under sjukhusvistelsen eller inom en vecka efter hemgång.

Symtomen börjar vanligen inom två dygn efter förlossningen. Om symtomen börjar mer än 5 dygn efter förlossningen, har infektionen sannolikt inte samband med förlossningen eller sjukhusvården, utan har erhållits någon annanstans.

Den vanligaste formen är barnsängsfeber, dvs. puerperalsepsis (från förlossningskanalen uppåtstigande septisk infektion, endometrit eller endomyometrit eller infektion i operationsområdet efter kejsarsnitt), med en incidens på cirka 0,6–0,7/10 000 förlossningar.

Infektionen har en inkubationstid på 1–3 dygn och är smittsam från 7 dygn före symtomdebuten till 24 timmar efter insättning av effektiv behandling.

Barnsängsfeber är den sjätte vanligaste orsaken till mödradödlighet i världen, men i utvecklade länder är dödsfall sällsynta.

Som vårdrelaterad klassificeras även en streptokock A-infektion vars symtom börjar mer än 48 timmar efter ankomsten till sjukhuset eller inom en vecka efter hemgången.

De vanligaste sjukdomsbilderna är

  • bakteriemi utan kliniskt fokus
  • pneumonier
  • hud- och mjukdelsinfektioner.

Epidemiutredning och -bekämpning

Enligt litteraturen är smittkällan i 10–75 procent av alla vårdrelaterade epidemier någon i personalen. Smittspridning mellan patienter och från patient till personal har också beskrivits.

Av de epidemier som finns beskrivna i litteraturen har nästan 10 procent uppstått via en miljökälla, till exempel badkar, bidé, eller duschhandtag.

Av dem som insjuknar i invasiva streptokock A-infektioner är 4 procent personer inom långvarig institutionsvård.

A) Solitärfall av allvarlig vårdrelaterad streptokock A-infektion

Vid konstaterandet av ett solitärt fall av vårdrelaterad invasiv streptokock A-infektion bör man inleda en epidemiutredning:

  • Fastställ om infektionen är vårdrelaterad: intervjua patienten om streptokock A-relaterade symtom, som hudförändringar och halsont, före sjukhusvistelsen.
  • Utred symtom hos familjemedlemmar, besökare och andra närkontakter. Närkontakter med symtom hänvisas till undersökning och vård, med beaktande av symtomens svårighetsgrad och den regionala arbetsfördelningen. Närkontakter med symtom bör förutom läkarundersökning även genomgå provtagning för svalgodling och bakterieodling från andra kliniska infektionsfokus.
  • Personal som har vårdat patienten under smittsamhetsperioden (se Smittvägar, smittsamhetsperiod och inkubationstid) utan att vidta försiktighetsåtgärder bör informeras om symtomen vid streptokock A-infektioner: halsont, hudinfektioner, hudskador eller utslag, vaginit och analklåda. Personal med symtom hänvisas till företagshälsovården för provtagning.
  • Klarlägg att det inte rör sig om ett smittkluster. Den person som ansvarar för hygienen bör rådgöra med den behandlande läkaren och gå igenom laboratoriedata om streptokock A-infektioner under de senaste 6 månaderna som har eller misstänks ha samband med enhetens vårdarbete. Observera att infektionerna kan ha olika sjukdomsbild.
  • Streptokock A-isolat från patienten sparas i 6 månader som jämförelsematerial. Sekundärfall uppträder vanligen inom en månad efter indexfallet.
  • Inled omedelbara bekämpningsåtgärder: se till att personalens handhygien och användning av skyddshandskar samt städningen av avdelningens toalett- och duschutrymmen sköts på ett adekvat sätt.
  • Effektivisera provtagningen för bakterieodling i samband med kliniska infektioner.
  • Om patienten är i långvarig vård på en annan institution och infektionen konstateras vid ett akutsjukhus, ska sjukhusets hygienenhet snarast möjligt informera vårdanstaltens läkare eller regionens smittskyddsansvarige läkare om fyndet. Man bör vara särskilt uppmärksam på kroniska sår och sårinfektioner hos äldre patienter.

B) Två eller flera fall av vårdrelaterad streptokock A-infektion

Konstaterandet av minst två fall av vårdrelaterad streptokock A-infektion vid en enhet bör tolkas som en misstänkt epidemi redan innan man gjort en noggrannare typning av streptokockstammarna.

Fortsatta åtgärder bör vidtas därefter:

  • Genomför en stamtypning av bakterierna och jämför resultaten; genom att fastställa att stammarna är likartade, får man i efterhand bekräftat att det rör sig om en epidemi.
  • Utred med hjälp av arbetsschemat vilka som deltagit i vården av patienterna och ta prover av alla dessa personalmedlemmar, oavsett om de har symtom eller inte.
  • Överväg om provtagning från sår bör utföras även på andra patienter som vårdats av samma personalmedlemmar som har deltagit i vården av epidemifallen.
  • Inled omedelbara bekämpningsåtgärder: se till att personalens handhygien och användning av skyddshandskar samt städningen av avdelningens toalett- och duschutrymmen sköts på ett adekvat sätt.
  • Effektivisera provtagningen i samband med kliniska infektioner.

Provtagning av vårdpersonal för bakterieodling

Provtagningen genomförs av företagshälsovården med noggrant iakttagande av dataskyddspraxis:

  • Barnsängsfeber: prover tas av personal som utfört vaginala undersökningar, assisterat vid förlossningen eller varit i nära kontakt med patienten efter förlossningen.
  • Infektion i operationsområde: prover tas av personal som deltagit i operationen eller i byte av sårförband.
  • Streptokock A-bakteriemi, pneumoni eller hud- och mjukdelsinfektion som debuterat på sjukhus: prover tas av personal som på nära håll deltagit i patientens vård, sårvården eller hanteringen av katetrar.

A) Personal som har symtom

Av personal med symtom tas svalgodlingsprov och bakterieodlingsprover från hudlesion, vagina och analöppning. Om hudlesionen är torr, tas provet med en dacronpinne som fuktats med steril koksaltlösning eller sterilt vatten.

Personal som har symtom bör vid behov få antimikrobiell läkemedelsbehandling efter att odlingsproverna är tagna och bör vara sjukskrivna så länge den kliniska situationen kräver det eller 24 timmar från att den antimikrobiella behandlingen inleds.

B) Symtomfri personal

Symtomfria medlemmar av personalen bör provtas för svalgodling och genomgå en hudinspektion. Personal som varit i kontakt med fler än ett fall av vårdrelaterad streptokock A-infektion och vars svalgodlingsprov är negativt, bör provtas för bakterieodling även från vagina och analöppning.

Symtomfria medlemmar av personalen kan vara på arbetet som vanligt i väntan på odlingssvaret. Symtomfri personal hos vilka A-streptokocker har påvisats i bakterieodlingen ges eradikeringsbehandling.

C) Utvidgad provtagning

Om en epidemi har säkerställts (de streptokock A-bakterier som odlats fram från patienternas prover är alla av samma stam) och ingen bärare av denna stam har påträffats bland personalen, bör man utvidga provtagningen till att omfatta även andra personer som arbetar på samma enhet eller eventuella understödjande enheter och som har varit i nära kontakt med patienten. En sådan utvidgning av provtagningen genomförs inte vid andra vårdinrättningar än akutsjukhus.

D) Kontrollodlingsprover

Av personalen tas kontrollodlingsprover från svalg, hudlesioner, vagina och analöppning både 7–10 dygn och 3 månader efter avslutad antimikrobiell läkemedelsbehandling.

Om resultatet fortfarande är positivt, bör man erbjuda en andra eradikeringsbehandling och screena personens familjemedlemmar, eftersom det kan röra sig om en ny smitta från en infektionsbärande familjemedlem.

Av barn som tillhör personalmedlemmens familj tas svalgodlingsprov och bakterieodlingsprov från hudlesioner, och av blöjbarn också prov från analöppningen.

En vuxen familjemedlem med nära fysisk relation till personalmedlemmen provtas från svalg, hudlesioner, analöppning och vagina. Streptokock A-positiva familjemedlemmar bör erbjudas eradikeringsbehandling.

Eradikeringsbehandling för smittkällan

Innan behandlingen påbörjas bör man förvissa sig om att bakteriens känslighet för antimikrobiella läkemedel har utretts.

Man bör även beakta personens ålder, kliniska fynd och kolonisationens läge. Det finns många behandlingsalternativ och beslut om behandling görs bäst i konsultation med en infektionsläkare.

Läkemedelsalternativ:

  • Azithromycin 500 mg 1x1, 3 dygn. För eradikering av svalgbärarskap kan man också använda fenoximetylpenicillin 1 000 miljoner enheter 1 x 3, 10 dygn.
  • Rektalbärare ges klindamycin 300 mg 1 x 3, 10 dygn.
  • Om eradikeringsbehandlingen måste upprepas kan man efter konsultation med infektionsläkare lägga till rifampicin 300 mg 1 x 2, 4 dygn, eller för rektalbärare vankomycin.

Antimikrobiell läkemedelsprofylax

Ett nyfött barn (ålder ≤ 28 dygn) vars mamma har insjuknat i puerperalsepsis ges antimikrobiell läkemedelsprofylax. Barnets navel ska rengöras varje dag med 0,5-procentig klorhexidinlösning.

En mamma vars barn har insjuknat i en invasiv streptokock A-infektion före 28 dagars ålder ges antimikrobiell läkemedelsprofylax.

Om det i samma hushåll inom loppet av en månad har konstaterats minst två fall av invasiv streptokock A-infektion, bör samtliga familjemedlemmar ges profylax.

Vid epidemier på sjukhus eller vårdinrättningar kan den person eller arbetsgrupp som ansvarar för epidemibekämpningen besluta om antimikrobiell läkemedelprofylax till patientens rumskamrater eller andra närkontakter.

Beslutet baserar sig då på epidemins spridningshastighet, sjukdomsfallens svårighetsgrad eller närkontakternas riskfaktorer avseende streptokock A-infektioner. Man bör beakta att omfattande användning av antimikrobiell läkemedelsprofylax är förenad med risk för biverkningar och resistensutveckling.

Som antimikrobiell läkemedelsprofylax används fenoximetylpenicillin 1 000 miljoner enheter 1 x 3 (till barn 100 000 enheter/kg/dygn fördelat på tre doser), 10 dygn.

Till penicillinallergiker ges azithromycin 500 mg (till barn 12 mg/kg) 1x1, 3 dygn. För penicillinallergiker kan man som alternativt läkemedel överväga cefalexin 500 mg (till barn 50 mg/kg/dygn) 1 x 3–4, 10 dygn.

Bakterieodlingsprover

Svalgodling: Ps-StrVI (KL 2703)

Bakterieodling från hudlesion, vagina, analöppning: Pu-BaktVi2 (KL3492) Vid epidemier begärs känslighetsbestämning för svalgodlingsprov.

Om epidemiutredningen visar att smittan kommer från en miljökälla, ska man konsultera ett mikrobiologiskt laboratorium angående provtagningen. Bakterieodlingsprover tas till exempel med hjälp av en stor steril gasbindekompress som fuktats med koksaltlösning. Kompressen sänds in för analys i en steril burk.

Om smittkällan misstänks vara ett livsmedel, bör man rådgöra med en hälsoinspektör angående undersökningen av livsmedelsprover.

THL undersöker alla stammar av grupp A-streptokocker som har isolerats från blod och ryggmärgsvätska samt på särskild begäran också andra stammar som har samband med misstänkta epidemier eller sjukdomsfall med allvarlig sjukdomsbild.

Närmare anvisningar finns på webbplatsen om laboratorieundersökningar av grupp A-streptokocker:
Laboratorieundersökningar av grupp A-streptokocker (på finska)

Förfrågningar: Enheten för mikrobiologisk expertis, tfn 029 524 6624

Kostnader

Enligt 9 och 23 § i lagen om smittsamma sjukdomar svarar kommunerna för utredningen av epidemier.

När det gäller personer som vårdas på institutioner, till exempel sjukhusens vårdavdelningar eller inrättningar för långtidsvård, är det institutionen som bekostar vården.

Avdelningens vårdpersonal och andra anställda får sina läkemedel på arbetsgivarens bekostnad, om det rör sig om en arbetsrelaterad sjukdom.

När det gäller smittade familjemedlemmar bör läkemedelsbehandlingen skötas inom samma epidemihelhet. Bäst behandlingsföljsamhet uppnås om institutionen står för kostnaderna för behandlingen.

Med tanke på epidemibekämpningen är det tillrådligt att institutionen sköter läkemedelsbehandlingen även av andra berörda personer, till exempel smittexponerade anställda och patientens familjemedlemmar. Bestämmelserna om epidemibekämpning i lagen om smittsamma sjukdomar ger stöd för en sådan praxis, även om lagen inte tydligt förpliktar därtill.

Vid daghemsepidemier är det hemkommunen som svarar för kostnaderna för de berörda personernas undersökningar och läkemedelsbehandlingar. I praktiken kan det dock oftast vara enklast att förskriva ett recept till smittexponerade personer och låta dem bekosta läkemedelsbehandlingen själv.

Litteratur

Marjo Vuorela, Eeva Ruotsalainen, Kirsi Valtonen, Jaana Vuopio, Outi Lyytikäinen. A-ryhmän streptokokki voi aiheuttaa epidemian. Suomen Lääkärilehti – Finlands Läkartidning 2017;72(1–2):51–56.

Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Finlands Kommunförbund 2010.

Infektioriskin vähentäminen päivähoidossa. Social- och hälsovårdsministeriets handböcker 2005:28.

Arbetsgruppen

Arbetsgruppen

Marjo Vuorela, PHHYKY
Leif Lakoma, THL
Eeva Ruotsalainen, HUS
Eeva Pekkanen, THL
Outi Lyytikäinen, THL

Arbetsgruppen tackar följande personer och parter för kommentarer till anvisningen:

Kirsi Valtonen, Vanda hälsocentral
Verna Björklund, HUS, Barn- och ungdomssjukhuset
Samkommunen Birkalands sjukvårdsdistrikt

Kontaktuppgifter

tartuntatautilaakari(at)thl.fi, 029 524 8557

Uppdaterad: