Exempel på fall av spårning av tuberkulos

Sidans innehåll

Tuberkulos hos en invandrare i arbetsför ålder

En 43-årig man som härstammar från ett land med hög tuberkulosförekomst utanför EU anlände till Finland i början av maj och fick arbete inom städbranschen. Den hälsoundersökning som företagshälsovården gjorde var bristfällig och ingen lungröntgen gjordes.

Ett knappt år senare uppsökte mannen läkare för undersökningar på grund av långdragen hosta. Av lungröntgen framgick att det i båda lungorna fanns stora förändringar som stämde överens med tuberkulos och att det fanns en cirka 5 cm stor kavern på högra sidan.

Upphostningarna var färgningspositiva. Ett snabbtest av känsligheten visade att stammen var känslig för rifampicin. En bestämning av känsligheten som gjordes i en tuberkulosodling visade att M. tuberculosis-stammen likaså var känslig för de vanliga tuberkulosläkemedlen.

Symtomen hade börjat redan ett år tidigare

Enligt uppgifter från den närmaste kretsen hade symtomen och hostan pågått redan i ett år. Utifrån färgpositiviteten och fynden i lungröntgen var smittrisken stor. På basis av symtomen och de omfattande förändringar som upptäcktes vid lungröntgen fastställdes att exponeringstiden pågått i ett år.

Den insjuknade hörde till en riskgrupp för tuberkulos eftersom han enligt den närmaste kretsen hade missbrukat alkohol och injicerat droger under de senaste åren.

Patientens fyra vuxna familjemedlemmar i hemlandet hade exponerats för tuberkulos och dessa personer informerades om saken via THL. I Finland hade utöver patientens fru även de sex vuxna och två barn som bodde i samma hushåll exponerats för tuberkulos.

Personens flygrutt till Finland omfattade tre olika flyg. Ingen av flygtiderna var över åtta timmar, så THL inledde ingen smittspårning var gäller flygresorna.

Resultaten av smittspårningen

Av smittspårningen framgick att personen medan han var i smittostadiet under tre månader hade städat i ett hem, och då hade en vuxen och tre barn exponerats. Därefter hade han arbetat för en annan städfirma på en flygstation i fem månader, och under den tiden hade tolv vuxna exponerats.

Alla vuxna som hade exponerats i Finland var över 35 år, friska och symtomfria. Lungröntgen visade att ingen av dem hade några förändringar som tydde på tuberkulos. Personerna fick information om symtom på tuberkulos, men uppföljningen avslutades.

Alla fem barn som utsatts för exponering var i skolåldern. Allas barns lungröntgenbilder var normala, men för två barn gav IGRA-testet ett resultat på över 1 U/ml. Dessa barn remitterades till en poliklinik för barnsjukdomar. Inga tecken på sjukdom observerades och barnen behandlades för latent tuberkulosinfektion.

Pleurit hos en ung man

En 20-årig ung man av finländskt ursprung uppsökte i mitten av maj vård på grund av torrhosta, stegring, stickningar i bröstet och andnöd som pågått i en vecka. Vid lungröntgen konstaterades pleuravätska på högra sidan, inga förändringar i lungparenkym.

Patienten remitterades till universitetssjukhusets lungavdelning för undersökningar. Vid pleurapunktion konstaterades att pleuravätskan var exudat, cellbilden dominerades av lymfocyter. TB-färgning och TbNhO-påvisning av pleuravätskan var negativa. Vid pleurabiopsi syntes en granulomatös inflammation, TB-färgningen av biopsin var negativ, men TbNhO-påvisningen var positiv och ett snabbtest av känsligheten för rifampicin visade att stammen var känslig för rifampicin.

De TB-färgningar av sputa som samlats in under tre på varandra följande morgnar och den TbNhO-påvisning som gjorts av de bästa sputumproven var negativa. En kombinationsbehandling med fyra basläkemedel inleddes för patienten.

Patienten var hiv-negativ och han hade inga underliggande sjukdomar som försvagade immunförsvaret. Han rökte sporadiskt främst på veckoslut. I samband med detta konsumerade han också alkohol, även så att han blev berusad.

Den unga personen med finländskt ursprung hade tuberkulös pleurit. Det var inte fråga om smittsam lungtuberkulos utan om extrapulmonell sjukdom. För att hitta smittkällan inleddes en smittspårning. Den unge mannen hade sannolikt fått smittan 6 månader–2 år innan han insjuknade.

Smittspårningens gång vid fallet av pleurit

Den läkare på lungavdelningen som ansvarade för vården tog kontakt med den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i sjukvårdsdistriktet. De kom överens om att den sjukskötare som vid enheten utsetts för uppgiften gör en intervju.

De bestämde också att sjukvårdsdistriktets läkare för smittsamma sjukdomar vid behov kontaktar de personer som ansvarar för smittsamma sjukdomar på mannens studieort och hemort samt studerandehälsovården och vid behov även läroanstaltens rektor.

Sjukskötaren intervjuade den unge mannen flera gånger för att försäkra sig om att informationen var tillförlitlig. Mannen hade flyttat hemifrån nio månader tidigare, i september föregående år, då han började studera vid en yrkesläroanstalt i en annan stad.

Kartläggning av personer som eventuellt exponerats

I hans familj fanns utöver föräldrarna även två systrar som var 16 och 18 år gamla. Mannen hade varit hemma en vecka under höstlovet i oktober och två veckor under jullovet.

Enligt de uppgifter mannen uppgav verkade alla familjemedlemmar friska, men de hänvisades till hälsocentralen på bostadsorten för att svara på frågor om symtom och genomgå lungröntgen. Lungröntgenbilderna såg normala ut för alla familjemedlemmar och inga fortsatta undersökningar var nödvändiga.

Den unge mannen bodde tillsammans med två andra studerande i en cellbostad på 60 m². Alla hade egna sovrum, men det öppna köket med vistelseutrymmen och sanitetsutrymmena var gemensamma. Bostaden hade självdragsventilation. Av en intervju med den insjuknade framgick att de personer han bodde med var aktiva korgbollsspelare som ofta var på matcher också på veckoslut.

Ingen av dem hade hostat på ett uppseendeväckande sätt, men alla tre hade före jul haft vanlig förkylning som gått över på en vecka. De 19- och 21-åringar som den insjuknade bodde med hänvisades till bostadsortens hälsocentral för undersökningar. De fick frågor om symtom och genomgick lungröntgen, där inget avvikande upptäcktes.

Den insjuknades studier omfattande både närstudier och webbkurser. Han hade gemensamma föreläsningar i genomsnitt tre dagar eller 15 timmar per vecka. I föreläsningarna deltog utöver den insjuknade 15 andra studerande och han hade fem lärare. Föreläsningarna ägde rum i en ny läroanstalt, i ett cirka 30 m² stort klassrum med mekanisk ventilation.

Den unge mannen hade ingen uppfattning om huruvida någon i gruppen skulle ha hostat särskilt mycket eller varit länge borta från studierna på grund av sjukdom. Man kom överens om att ordna ett informationstillfälle för den här gruppen samt låta personerna svara på frågor om symtom och genomgå lungröntgen, såvida smittkällan inte kom fram på annat sätt.

Den insjuknade sällskapade inte med någon och han hade en liten vänkrets. Han hade inga regelbundna fritidsintressen. Under höstterminen hade den insjuknade umgåtts med två vänner som var på praktik. De hade sett på filmer, gått på ishockeymatcher och besökt lokala barer och musikevenemang.

Smitta via sociala tillställningar

Den insjuknade hade under några veckoslut haft möjlighet att ordna större fester i lägenheten eftersom de personer han bodde med var på matcher. På festerna hade det också rökts cannabis.

En vän till en vän, som den insjuknade drog sig till minnes var iögonenfallande mager, hade haft med sig en vattenpipa och cannabis. Han hade också haft en ”tobakshosta” som lät besvärlig.

Den insjuknade hade haft fester under fyra veckoslut – i mitten av september, i början och i slutet av oktober och i mitten av november. Festerna pågick vanligen från lördag kväll fram till småtimmarna på söndagen. Efter november upphörde festandet eftersom studierna inte gick framåt och den unge mannen fick bråttom att ta igen de kursprestationer han hade försummat. Han hade fortsättningsvis träffat två vänner ungefär vartannat veckoslut.

Utifrån intervjun beslutade man att i första hand söka efter smittkällan i festgänget. Den insjuknade namngav alla personer som varit med. Utöver de två vänner som nämnts tidigare fanns ytterligare tre personer bland festdeltagarna.

Dessa fem personer intervjuades per telefon och de hänvisades till undersökningar vid hälsocentralen på bostadsorten. Lungröntgen visade att personen som ägde vattenpipan hade omfattande lungtuberkulos med kavern. Smittkällan vårdades på samma sjukhus som indexfallet diagnostiserades.

Färgningen av upphostningarna och TbNhO-påvisningen var positiva, ett snabbtest av känsligheten för rifampicin visade att stammen var känslig för rifampicin. En kombinationsbehandling med fyra läkemedel inleddes för patienten. Det var fråga om en patient med stor smittrisk och det vidtogs smittspårningsåtgärder enligt detta.

Den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar vid universitetssjukhuset tog kontakt med THL:s laboratorium för mykobakterier och önskade en snabbare genotypning av M. tuberculosis-stammarna för att kunna påvisa det epidemiologiska sambandet. I samband med detta påvisades att fallen hörde ihop.

Undersökningarna av studiegruppen avslutades eftersom indexfallet inte var smittsamt och det i intervjun med smittkällan framkom att personen i fråga inte hade umgåtts med studiegruppen.

Massexponering på ett ålderdomshem

I januari insjuknade en 82-årig kvinna som bodde på ett ålderdomshem i en övre luftvägsinfektion. Influensaproven var negativa, men febersjukdomen pågick i ett par veckor.

Kvinnan hade redan före detta haft hosta och tidvis lite stegring. Efter infektionen blev hostan värre och kvinnan var tröttare än tidigare. Hon orkade inte gå till matsalen för att äta varje dag, men på eftermiddagarna fördes hon till sällskapsrummet.

Barnen på ett daghem i närheten kom en gång per vecka på besök för att glädja de äldre med sånger och prat, vilket de äldre uppskattade väldigt mycket.

I början av februari började kvinnan få feber och hostan blev slemmigare än tidigare. Hon fick en kur levofloxacin mot lunginflammation. Symtomen minskade, men återkom efter några veckor. I början av mars skickades kvinnan på lungröntgen, där det upptäcktes rikligt med förändringar i den övre loben, bland annat en enskild liten kavern. Kvinnan fick en remiss till lungpolikliniken och hon kallades till undersökningar på avdelningen. Upphostningarna var färgningspositiva och ett TbNhO-test bekräftade att det var fråga om tuberkulos. Läkemedelsbehandling med en kombination av fyra basläkemedel inleddes. M. tuberculosis ökade i odlingen och verifierades som fullständigt läkemedelskänslig.

Kartläggningen av exponerade

Den behandlande läkaren på lungavdelningen konstaterade att det är fråga om en patient med stor smittrisk och beslutade att smittspårning ska inledas. En sjukskötare med ansvar för tuberkulos fick i uppgift att utreda vem som utsatts för exponering.

Patientens symtom hade uppkommit vid årsskiftet, men hon kunde inte uppge en exakt tidpunkt. Som exponeringstid fastställdes de tre månader som gick innan patienten fick diagnosen tuberkulos tills dess att hon blev intagen på sjukhus.

Personer som eventuellt exponerats var de närstående som flera gånger besökt ålderdomshemmet, barnen på daghemmet i anslutning till ålderdomshemmet, personalen på ålderdomshemmet och daghemmet och de personer som bodde på ålderdomshemmet. Uppgifterna om de exponerade skickades till den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i sjukvårdsdistriktet och den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i kommunen, som fortsatte smittspårningen.

Eftersom det handlade om massexponering grundade den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i kommunen genast en arbetsgrupp för att planera åtgärderna för smittspårning.

Som medlemmar i arbetsgruppen inbjöds företrädare för enheten för lungsjukdomar (den aktör som vårdade patienten) och för sjukvårdsdistriktets enhet för smittsamma sjukdomar (den läkare och sjukskötare som ansvarade för smittsamma sjukdomar), den läkare och sjukskötare som ansvarade för smittsamma sjukdomar inom den kommunala hälso- och sjukvården, läkaren och sjukskötaren inom företagshälsovården för personalen på ålderdomshemmet och en barnläkare från centralsjukhuset. Gruppen kom överens om genomförandet av exponeringsundersökningar, arbetsfördelningen och informeringen.

Uppmärksamhet vid de exponerade barnen

Redan innan arbetsgruppen grundats fästes uppmärksamhet vid de exponerade barnen på daghemmet. Daghemsenheten i fråga var indelad i två grupper, en för barn under 4 år och en för 4–6-åringar. Båda grupperna hade besökt ålderdomshemmet. Det bedömdes att barnen hade tillbringat en halvtimme till en timme på ålderdomshemmet per gång, varvid exponeringstiden var 6–13 timmar. Alla barn hade emellertid inte varit med varje gång.

Under julen hade kvinnan tillbringat ett dygn hos sin dotter med familj, dit också kvinnans barnbarn hade kommit. Ett av dem hade med sig sin tio månader gamla dotter och ett annat sin treåriga son.

Personer som exponerats i yrket

Den läkare och sjukskötare som ansvarar för smittsamma sjukdomar i kommunen kartlade tillsammans med företagshälsovårdsläkaren vilka personer som i betydande grad utsatts för exponering.

Utifrån de arbetsskiftslistor som föreståndaren för ålderdomshemmet gav och en intervju med personalen bedömdes att tio skötare och en praktikant hade arbetat sammanlagt över 40 timmar i närkontakt med patienten.

Dessutom hade en fysioterapeut hjälpt patienten att hosta och en skötare hade sugit slem ur patientens luftvägar utan andningsskydd och också dessa personer bedömdes ha blivit nära exponerade. Fem av de exponerade var under 35 år och en av dem var gravid.

Städningen hade utlokaliserats och städarna byttes ofta ut, så ingen av dem bedömdes ha utsatts för exponering i mer än 40 timmar. Tre av skötarna arbetade via en hyrfirma. Deras företagshälsovård sköttes av olika företag. Skötarna hänvisades till en företagsläkare vid företaget i fråga.

Företagshälsovårdens åtgärder

Tillsammans med arbetsgivaren kom man överens om att företagshälsovården gör en inledande bedömning av de exponerade, men att de egentliga uppföljningsundersökningarna genomförs vid hälsocentralen i personernas hemkommun.

De exponerade kallades utan dröjsmål till företagshälsovården och uppgifter om exponeringen i arbetet antecknades i deras journal. Arbetstagarna informerades om symtomen på tuberkulos och uppmanades att ta kontakt för undersökningar vid minsta symtom. Detta betonades i synnerhet för den gravida kvinnan och hon informerades också om att det var viktigt att ta en röntgenbild av lungorna i början av den sista trimestern.

En arbetstagare led av långvarig hosta och slembildning och för personen i fråga gjordes omedelbart lungröntgen, togs sputumprov och blodprov för att kontrollera om personen hade en infektion. Inga avvikande fynd konstaterades. En av de exponerade led av ledgångsreumatism, för vilken personen behandlades med biologiska läkemedel, och därför skrevs genast en remiss till reumapolikliniken för bedömning och behandling av latent tuberkulosinfektion.

De övriga arbetstagarna kom från tre olika närliggande kommuner och deras personuppgifter meddelades till de läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i hemkommunerna i fråga. Praktikantens hemkommun låg på 500 kilometers avstånd så det beslutades att praktikanten skulle undersökas i kommunen för arbetsplatsen, det vill säga ålderdomshemmet. Arbetsplatsens kommun kunde senare fakturera praktikantens hemkommun för undersökningarna.

I fråga om de personer som var under 35 år gjordes en IGRA-undersökning på hälsostationen två månader efter den senaste exponeringen. Undersökningarna visade att en skötare under 35 år hade ett IGRA-värde på 3,8 IU/ml. Personen inledde senare behandling av latent tuberkulos på polikliniken för lungsjukdomar. Eftersom arbetstagaren inte hade exponerats för tuberkulos tidigare gjordes också en anmälan om yrkessjukdom och kopior på arbetstagarens journal skickades till arbetsgivarens olycksfallsförsäkringsbolag.

Undersökning av de barn som utsatts för exponering

Släktingar

En sjukskötare på lungkliniken fick kontaktuppgifter till de exponerade barnen av den insjuknade kvinnans dotter. Barnen bodde på två olika orter.

På begäran av en lungläkare ringde sjukskötaren genast polikliniken för barn vid barnens centralsjukhus, där man uppmanade att faxa uppgifterna och lovade att snabbt kalla barnen till undersökningar. Föräldrarna nåddes snabbt per telefon och barnen fick en tid till polikliniken inom en vecka.

Vid läkarundersökningen konstaterades att det tio månader gamla barnet mådde utmärkt, hade en oklanderlig lungbild och laboratorieundersökningarna tydde heller inte på något avvikande.

Barnet hade inte fått BCG-vaccin. IGRA var negativt. Barnet fick börja en förebyggande läkemedelsbehandling (isoniazid).

Det hade gått en månad sedan exponeringen under julen. Medicineringen fortsatte till slutet av februari, då det hade gått två månader sedan den senaste exponeringen. En klinisk undersökning visade att barnet mådde bra, växte normalt och IGRA var fortsättningsvis negativt. Ingen tuberkulossmitta konstaterades, så den förebyggande medicineringen avslutades och barnet fick BCG-vaccin. Uppföljningen avslutades, men familjen påmindes om symtom på tuberkulos hos barn.

Det andra exponerade barnet i släkten var tre år. Barnets mamma kom från Thailand, så barnet hade fått BCG-vaccin efter födseln. Barnet var i fint skick och symtomfritt.

Vid den första undersökningen i slutet av januari konstaterades ingenting avvikande, men vid nya undersökningar i början av mars var IGRA tydligt positivt (B-TbIFNg 4,3 IU/ml). Barnet var fullständigt symtomfritt, hade god aptit och växte bra. Lungröntgen, sänkan och blodbilden var normala, så det behövdes inga ytterligare undersökningar för att hitta tuberkulos.

Barnet fick påbörja behandling av tuberkulosinfektion. De olika alternativen diskuterades med föräldrarna och man bestämde sig för en kombination av isoniazid och rifapentin. Barnet fick den första dosen på polikliniken och de följande på den egna rådgivningen en gång per vecka i sammanlagt tolv veckor.

När undersökningarna hade slutförts, skickade barnpolikliniken uppgifter om indexfallet till den läkare som ansvarade för smittsamma sjukdomar i hemkommunen.

Daghemsbarnen

Eftersom det var fråga om massexponering beslutades att alla 21 barn som besökt ålderdomshemmet skulle undersökas på samma sätt utan att den exakta exponeringstiden uppskattades.

Eftersom exponeringen hade skett i ett stort utrymme och exponeringstiderna var korta hänvisades barnen inte till undersökningar på en poliklinik, utan undersökningarna ordnades på daghemmet (intervju och IGRA). Förebyggande läkemedelsbehandling ansågs inte vara nödvändig.

Information till föräldrarna och medierna

Kommunens läkare för smittsamma sjukdomar skrev ett meddelande till föräldrarna till de barn som exponerats och meddelandet skickades per e-post via daghemmets informationssystem.

Föräldrarna meddelades om det informationstillfälle som skulle ordnas veckan därpå och om att det fanns information på daghemmets webbplats.

Kommunens informationssekreterare skrev ett pressmeddelande som samtidigt publicerades på lokaltidningens webbplats. Både på lokaltidningens och daghemmets webbplats fanns en länk till THL:s webbsidor om tuberkulos samt till webbplatsen tuberkuloosi.fi.

Vid informationstillfället berättade en barnläkare från centralsjukhuset att det var osannolikt att något av barnen skulle ha smittats, men eftersom tuberkulos är en sjukdom som är farlig för barn och som snabbt framskrider hos barn, skulle undersökningar ordnas å det snaraste. Läkaren informerade om symtomen på tuberkulos hos barn och om vilka undersökningar som ordnades för barnen.

På plats fanns också kommunens sjukskötare för smittsamma sjukdomar, som tillsammans med en sjukskötare som specialiserat sig på barn och en laboratorieskötare från centralsjukhuset skulle komma till daghemmet veckan därpå. Barnen fick tider för undersökning av sjukskötarna antingen genast vid informationstillfället eller per telefon.

Sjukskötarna intervjuade föräldrarna med hjälp av ett färdigt formulär och vägde barnen och laboratorieskötaren tog ett blodprov för IGRA-testet. Det konstaterades att ett barn hade gått ner i vikt jämfört med vikten på rådgivningen två månader tidigare; barnet i fråga hänvisades till centralsjukhusets poliklinik för undersökningar. De övriga barnen var symtomfria.

Barnens IGRA-resultat var under 1,0 IU/ml, med undantag för ett barn, för vilket man inte fick något resultat. Barnet skickades till centralsjukhusets poliklinik för undersökningar. Barnet var symtomfritt, lungröntgen tydde inte på något avvikande, och resultatet av det nya IGRA-testet var under 1,0 IU/ml.

Då det hade gått två månader sedan den senaste exponeringssituationen gjordes undersökningarna på nytt. Det konstaterades att inte ett enda barn hade smittats. Information om detta lades upp på daghemmets webbplats.

Vuxna släktingar som utsatts för exponering

Av de vuxna släktingar som exponerats hade endast patientens dotter och hennes man tillbringat över 40 timmar med patienten under den period hon var smittsam.

Hälsocentralens sjukskötare för smittsamma sjukdomar intervjuade dem per telefon och de fick genomgå lungröntgen. Båda var symtomfria och inga fynd hittades på röntgenbilderna. Båda fick information om symtomen på tuberkulos och hur de skulle gå till väga om de fick symtom i framtiden. Ingen uppföljning behövdes eftersom de inte hörde till familjekretsen.

Uppdaterad: